【原文發表于2021年9月22日】

從本節課起，我們開始講脾土病證的治療方，第一個，理中丸。

理中丸的組成很簡單，一共4個藥，人參，干姜，白術和甘草。其中，白術一般用炒白術，甘草一般用炙甘草。既然是都用炒制的炮制品，那么這個方子的功效也很明確，那就是溫中健脾。

但是，雖然理中丸僅有4味藥組成，但關于它的君藥，卻一直存有爭議。

理中丸（圖源網絡）

（一）

爭議的一端，是《方劑學》。

在1983年許濟群主編的《方劑學》中，理中丸“以干姜為君，溫中焦脾胃而祛里寒。人參大補元氣，助運化而正升降，為臣藥”。簡單地說，就是君藥為干姜。

在2012年王付主編的《方劑學》中，理中丸的“以干姜溫中祛寒，以人參益氣健脾，兩者既治寒又治虛，共為君藥”。簡單地說，君藥為干姜和人參。

無論怎樣，干姜都穩坐在君藥的位置上。

也許正是因為干姜的君藥位置，所以理中丸在方劑學中的分類，不是補氣藥，而是溫里藥。

而爭議的另一端，是中藥新藥申報要求、中藥說明書格式書寫要求和《中國藥典》。

啥意思呢？

第一個意思，在中藥新藥注冊申報時，需要準備很多資料，其中有一項叫做“臨床試驗資料綜述”。在這個綜述里面，要求申報方“說明處方合理性依據，如按照中醫理論組方，應簡述處方中君、臣、佐、使及各自功用”。也就是說，在中成藥申報時，應明確這個組方的君臣佐使。

第二個意思，在中成藥說明書撰寫時，【成分】項下的中藥飲片組分的書寫是有順序的，要求“排列順序需符合中醫藥的組方原則，能夠體現藥品的基本功效”，不能隨便寫。毫無疑問，這里的“中醫藥組方原則”指的就是君臣佐使。

所以，中成藥說明書上的【成分】項下的中藥書寫順序，應該就是君臣佐使順序。并且，這個順序與藥品生產標準上的順序，是一致的。

簡單點說，對于《中國藥典》收錄的理中丸來說，藥典中的書寫順序是什么樣的，君臣佐使的順序就是什么樣的。

很遺憾，《中國藥典》收錄的理中丸，第一個成分是黨參，第二個成分是土白術，第三個成分是炙甘草，第四個成分是炮姜。

而且從用量上看，炮姜的用量，并不是像《方劑學》中那樣與其他三個藥等量，而是減少到其他三個藥用量的2/3。

這其中的地位變化，一目了然。再說炮姜是君藥，就不太合適了。

那么，理中丸的君藥究竟是誰呢？

讓我們從湯液經法圖的角度看一看。

湯液經法圖（小金藥師制圖）

（二）

首先，我們來分析一下，理中丸的組方藥味，人參，干姜，白術，甘草。

很幸運，這4個藥，都出現在《輔行訣》的二十五味藥精的記載里。其中，姜為木中土，味辛。人參為土中土，味甘。甘草為土中木，味甘。術（白術/蒼術）為水中土，味苦。這里的姜，包括干姜和生姜。這里的術，包括白術和蒼術。

所以，理中丸的組方，是二甘一辛一苦的結構，這一點，首先要明確。

二甘一辛一苦的結構，具有什么樣的功效特點呢？根據《輔行訣》的記載：“脾德在緩。故以甘補之，以辛瀉之。脾苦濕，急食苦以燥之”。換句話說，甘補脾，辛瀉脾，苦燥脾。

按照這個思路，理中丸的組方，顯然是一個以補脾為主，補瀉兼施的方子，治療脾虛病證。這種脾虛病證的表現，主要是“身重”、“四肢不用”、“足痿”、“苦饑”、“腹滿溏泄”、“食不化”等。這與理中丸的主治癥，倦怠乏力、飲食不佳、下利腹滿、腹痛喜按等，還是十分相似的。

實際上，《輔行訣》中收錄的小補脾湯，就是理中丸的組方，只不過，小補脾湯中的白術用量，是其他三藥的1/3。我們有理由相信，張仲景就是從小補脾湯為基礎衍生而得到的理中丸。

所以，理中丸是以補脾為主，補瀉兼施的方子。這一點，也可以明確了。

既然是以補脾為主，那么君藥就應該是具有補脾作用的甘味藥，而不應該是具有瀉脾作用的辛味藥。在理中丸的組方中，人參和甘草為甘味，干姜為辛味，所以，君藥只能在人參和甘草中產生，或者說，人參與甘草共為君藥。

而味辛瀉脾的干姜，注定不是理中丸這樣一個補脾為主的治療方的君藥。

至此，關于理中丸君藥的孰是孰非，可以休矣！

姜（圖源Pixabay-Couleur）

（三）

當然，干姜不是理中丸的君藥，但它的的確確是理中丸組方里，很重要的一個藥。

為什么這么說呢？

我們來比較一下理中丸與四君子湯這兩個很相近的方子，就知道了。

理中丸由人參、甘草、干姜和白術組成，而四君子湯由人參、白術、茯苓和甘草組成。從成分上看，兩者都是4味藥組成的方劑，都含有人參、甘草和白術，相同成分占兩者組方用藥的75%，妥妥的大部頭啊。按理說，這兩個方子應該屬于同一功效類別才對。但實際上，在《方劑學》中，理中丸是溫里劑，而四君子湯是補氣劑，并不屬于同一功效類別。

造成這種差異的根本原因在哪里呢？

對！就是干姜與茯苓的藥性差異，注意，是藥性差異，不是功效差異。從藥性上看，干姜是辛溫類中藥，味辛。而茯苓是甘平類中藥，味甘。味辛瀉脾，味甘補脾，完全相反。

所以，理中丸是一個以補脾為主，補瀉兼施的方子，而四君子湯則是一個完全的補脾方，并不具有補瀉兼施的功效。這種補瀉功效的差異落實在適應癥上，就表現為止嘔作用的有無。

前面我們說過，止嘔是經典的辛味瀉脾功效之一，理中湯具有一定的瀉脾作用的體現，就是它能夠治療嘔吐，具有一定的止嘔作用。而四君子湯一般并不具有止嘔作用，而只是單純地用于脾胃氣虛證所表現出來的四肢無力、倦怠乏力、食少便溏等。

甘味藥茯苓（手機截圖）

實際上，在單純由甘味藥和苦味藥組成的補脾之方的基礎上，只要加了生姜、半夏、陳皮這樣的辛味藥，就會具有一定的止嘔作用。例如：

• 理中丸：含有辛味藥干姜，溫中止嘔，用于治療虛寒性嘔吐。

• 附子理中丸：含有辛味藥干姜和附子，溫中止嘔，用于虛寒重癥所致的嘔吐下利。

• 理中化痰丸：含有辛味藥干姜和半夏，溫中健脾祛痰，用于脾胃虛寒所致的脘腹疼痛和嘔吐痰涎。

• 異功散：含有辛味藥陳皮，健脾和胃，用于治療胸脘痞悶嘔吐。

• 六君子湯：含有辛味藥半夏和陳皮，健脾祛痰濕，用于惡心嘔吐和咳嗽痰多。

• 香砂六君子湯：含有辛味藥陳皮、半夏、木香和砂仁，健脾行氣祛痰濕，用于脘腹脹滿和嘔吐泄瀉。

所以，上面這些方劑，其實都屬于同一類，可以叫做在治療脾土病證上的攻補兼施類。同時也提示我們，從功效角度的方劑分類，似乎并不是最佳方式。因為溫里劑也具有補氣的作用，而補氣劑的藥性也是偏溫的，也含有溫里藥，這兩個類別就容易混淆。但如果從藥味補瀉的角度進行分類，就可以很自然地分為補脾土劑、瀉脾土劑和補瀉兼施治脾土劑，類別之間也不會混淆和重疊。這也許是未來方劑學的一個發展方向吧。

好了，本節課就到這里，下節課我們繼續講脾土病證的治療方。