3月17日，河北省醫(yī)療保障局發(fā)布通知，對(duì)社會(huì)力量參與河北“第六險(xiǎn)”長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行了明確↓↓↓

河北省醫(yī)療保障局關(guān)于社會(huì)力量參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知

各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局，雄安新區(qū)公共服務(wù)局，省本級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：

為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于加快建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的決策部署，規(guī)范長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，提升管理效能，根據(jù)《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕22號(hào)）、《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕21號(hào)）及我省相關(guān)實(shí)施細(xì)則等規(guī)定，現(xiàn)就社會(huì)力量參與我省長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、應(yīng)符合的條件

（一）具備必要的承辦資質(zhì)。社會(huì)力量或社會(huì)力量所屬總公司注冊(cè)資本不低于人民幣20億元或近3年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元，專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司除外；上一年度末及最近連續(xù)兩個(gè)季度風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)級(jí)類(lèi)別均不低于B類(lèi)。

（二）具備健全的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。具備比較完善、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。服務(wù)省級(jí)項(xiàng)目的，在各設(shè)區(qū)市、雄安新區(qū)、定州市、辛集市均設(shè)有經(jīng)監(jiān)管部門(mén)批準(zhǔn)的分（支）機(jī)構(gòu)。服務(wù)地市級(jí)項(xiàng)目的，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)招標(biāo)的統(tǒng)籌地區(qū)下轄各縣（市、區(qū)）經(jīng)監(jiān)管部門(mén)批準(zhǔn)的分支機(jī)構(gòu)覆蓋率一般不低于60%，其中社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)的片內(nèi)均必須有服務(wù)團(tuán)隊(duì)。鼓勵(lì)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)下沉，在大的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）設(shè)有服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策宣傳、咨詢(xún)、資料收集、巡查稽核等日常工作。

（三）具有豐富的承辦經(jīng)驗(yàn)。一般應(yīng)連續(xù)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，且在河北省內(nèi)擁有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）等政策性醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦經(jīng)驗(yàn)，能夠在項(xiàng)目所在地提供專(zhuān)業(yè)化服務(wù)。

（四）具備專(zhuān)業(yè)的服務(wù)能力。社會(huì)力量的總公司及省級(jí)機(jī)構(gòu)必須配備專(zhuān)職精算師；服務(wù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)具有醫(yī)學(xué)（護(hù)理）、精算、財(cái)經(jīng)、信息技術(shù)等專(zhuān)業(yè)背景人員。參與經(jīng)辦服務(wù)的主要工作人員應(yīng)相對(duì)穩(wěn)定，能夠在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)連續(xù)服務(wù)一定期限。

（五）建立完善的信息系統(tǒng)。應(yīng)具備使用國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)子系統(tǒng)的條件。社會(huì)力量需全面落實(shí)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)數(shù)字化信息化管理要求，使用國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)子系統(tǒng)，協(xié)助統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好申請(qǐng)、評(píng)估、護(hù)理、培訓(xùn)、監(jiān)督檢查等工作，確保信息上傳準(zhǔn)確無(wú)誤。

（六）建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息安全管理制度。社會(huì)力量應(yīng)建立數(shù)據(jù)安全和信息保密制度，加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全培訓(xùn)管理，做好數(shù)據(jù)隔離、脫敏、加密工作，嚴(yán)格把控?cái)?shù)據(jù)傳輸、使用、儲(chǔ)存等環(huán)節(jié)的安全性，不得將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)、信息用于商業(yè)用途，防止參保人員敏感信息外泄和濫用，切實(shí)保障參保人員信息安全。

（七）支持創(chuàng)新藥械應(yīng)用。參與經(jīng)辦服務(wù)的社會(huì)力量省級(jí)公司具備支持創(chuàng)新藥械合理應(yīng)用的能力，熟悉國(guó)家和省級(jí)創(chuàng)新藥械目錄及相關(guān)政策，應(yīng)根據(jù)國(guó)家商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計(jì)新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好滿(mǎn)足患者用藥需求，切實(shí)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

二、有關(guān)要求

（一）壓實(shí)審核責(zé)任。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)作為責(zé)任主體，在招標(biāo)文件或遴選文件中，應(yīng)依據(jù)本通知所列條件制定并公開(kāi)量化評(píng)審細(xì)則，明確服務(wù)要求，由專(zhuān)業(yè)評(píng)審小組對(duì)社會(huì)力量進(jìn)行綜合評(píng)審，注重材料審核與現(xiàn)場(chǎng)核查相結(jié)合，重點(diǎn)核驗(yàn)其經(jīng)營(yíng)狀況、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、團(tuán)隊(duì)專(zhuān)業(yè)性、信息系統(tǒng)實(shí)效性及歷史履約情況。

（二）強(qiáng)化協(xié)議約束與動(dòng)態(tài)管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)參照《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，在服務(wù)協(xié)議中明確數(shù)據(jù)對(duì)接、服務(wù)響應(yīng)、質(zhì)量控制、巡查核查、信息報(bào)送等要求，并約定違約處理措施。建立與績(jī)效、滿(mǎn)意度、基金執(zhí)行掛鉤的“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制”和“激勵(lì)約束機(jī)制”，并在協(xié)議中固化。

（三）實(shí)施常態(tài)化監(jiān)督考核。建立健全貫穿服務(wù)全周期的績(jī)效考核體系，定期對(duì)社會(huì)力量的政策執(zhí)行、服務(wù)提供、基金管控、信息安全與投訴處理等情況進(jìn)行考核。結(jié)果應(yīng)與費(fèi)用結(jié)算、年度清算、保證金管理及協(xié)議續(xù)簽掛鉤。運(yùn)用智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)、滿(mǎn)意度調(diào)查與社會(huì)監(jiān)督等方式實(shí)施線上線下同步監(jiān)督，對(duì)問(wèn)題建立臺(tái)賬、限期整改、形成閉環(huán)。

（四）加強(qiáng)協(xié)同指導(dǎo)與宣傳引導(dǎo)。社會(huì)力量定期組織經(jīng)辦工作人員開(kāi)展政策、規(guī)程、評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)防控等內(nèi)部培訓(xùn)，提升其規(guī)范服務(wù)能力。堅(jiān)持公開(kāi)透明，及時(shí)公布中標(biāo)社會(huì)力量名單，接受社會(huì)監(jiān)督。高度重視基金與數(shù)據(jù)安全，對(duì)欺詐騙保、信息泄露等行為“零容忍”，依法嚴(yán)肅處理。

（五）穩(wěn)妥推進(jìn)并強(qiáng)化請(qǐng)示報(bào)告。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度將于2026年全省全面實(shí)施，各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)結(jié)合實(shí)際按規(guī)定開(kāi)展公開(kāi)招標(biāo)或遴選，有序引入社會(huì)力量經(jīng)辦。省醫(yī)保局將視工作需要，對(duì)社會(huì)力量參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的條件進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。各統(tǒng)籌地區(qū)遇重大情況須及時(shí)向省醫(yī)保局報(bào)告。

河北省醫(yī)療保障局

2026年3月12日

來(lái)源：河北日?qǐng)?bào)、河北省醫(yī)療保障局