自4月1日起，國家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》正式施行。新規(guī)明確冒名使用、套現(xiàn)串換、重復(fù)報(bào)銷、虛假就醫(yī)、轉(zhuǎn)借牟利等行為可認(rèn)定為騙保。

“醫(yī)保憑證必須‘本人使用、人證合一’，個人賬戶歷年結(jié)余可按規(guī)定家庭共濟(jì)，嚴(yán)禁違規(guī)轉(zhuǎn)借、冒名刷卡。”3月29日，上海市靜安區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心副主任陳齊接受采訪時(shí)表示，為家人辦理就醫(yī)結(jié)算，應(yīng)優(yōu)先使用本人醫(yī)保憑證，在政策框架內(nèi)實(shí)現(xiàn)賬戶共濟(jì)與便捷代辦，堅(jiān)決杜絕“借卡刷”。

陳齊介紹，子女、配偶、父母等已參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的，就醫(yī)時(shí)應(yīng)刷本人醫(yī)保卡、醫(yī)保電子憑證或通過刷臉結(jié)算，按自身參保身份享有對應(yīng)報(bào)銷待遇。符合政策的個人自付費(fèi)用，可通過已組建的家庭共濟(jì)賬戶，從組建人個人賬戶歷年結(jié)余中自動劃扣。

組建家庭共濟(jì)賬戶，可下載國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP（全國通用），在地方專區(qū)找到個人賬戶家庭共濟(jì)專欄。組建人（職工醫(yī)保）進(jìn)入，組建家庭共濟(jì)網(wǎng)； 添加近親屬（僅限配偶、父母、子女等），填寫相關(guān)信息；可選擇共濟(jì)支付（看病買藥）、共濟(jì)繳費(fèi)（代繳每年居民醫(yī)保參保費(fèi)用），提交后即時(shí)生效。家人就醫(yī)結(jié)算須使用就醫(yī)人本人醫(yī)保憑證，系統(tǒng)會自動完成共濟(jì)扣款。需注意，家庭共濟(jì)僅共享個人歷年賬戶資金，不共享統(tǒng)籌基金待遇、不共用報(bào)銷資格。

此外，還可通過親情賬戶代出示，但不代刷、不共用待遇。醫(yī)保親情賬戶主要用于家屬代為出示醫(yī)保電子憑證，方便老人、兒童等群體就醫(yī)。例如，家長可通過本人手機(jī)認(rèn)證后，調(diào)取子女的醫(yī)保電子憑證用于結(jié)算，全程仍以子女參保身份執(zhí)行報(bào)銷比例與支付政策，不改變待遇歸屬、不構(gòu)成冒名使用。

根據(jù)實(shí)施細(xì)則，以下行為均違反基金監(jiān)管規(guī)定，可能被認(rèn)定為違規(guī)使用甚至欺詐騙保。

冒名使用。將本人醫(yī)保憑證、醫(yī)保碼或刷臉權(quán)限交由他人，以本人名義就醫(yī)、購藥、結(jié)算。

套現(xiàn)串換。倒賣藥品牟利；空刷套取基金，用醫(yī)保購買保健品、日用品、食品等非醫(yī)療用品牟利。

重復(fù)報(bào)銷。將應(yīng)由工傷保險(xiǎn)、第三方責(zé)任人等承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，違規(guī)通過醫(yī)保報(bào)銷。

虛假就醫(yī)。偽造病歷處方、掛床住院、超量開藥、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套取基金。

轉(zhuǎn)借牟利。長期出借醫(yī)保憑證并獲取現(xiàn)金、實(shí)物等非法利益，按新規(guī)可直接認(rèn)定為騙保。

“國家嚴(yán)管‘親情借卡’，核心是維護(hù)醫(yī)保基金公共屬性與制度公平。”陳齊表示，醫(yī)保統(tǒng)籌基金是全體參保人共同積累的公共資金，違規(guī)轉(zhuǎn)借、冒名使用會造成基金流失，損害全體參保人權(quán)益；在使用過程中，全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算全程可追溯，嚴(yán)格本人使用有利于規(guī)范就醫(yī)秩序、推動全民依法參保、公平享受待遇。

作者 | 石夢竹

來源 | 人民日報(bào)健康客戶端

編輯 | 徐冰冰 符媚茹 陳嘉蕾

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