國家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》（國家醫(yī)療保障局令第7號）將于2026年4月1日正式施行，這是對原有醫(yī)保基金監(jiān)管條例的細化升級，給醫(yī)保基金裝上了“更精密的安全閥”，不管是參保個人，還是醫(yī)院、藥店、診所，都要守好新規(guī)矩。

一、新規(guī)核心

更具體、更嚴格、全鏈條管到底

相比以往，這次的實施細則不再是“原則要求”，而是精準落地的“硬規(guī)矩”，核心變化有四點：

• 違規(guī)邊界明：把“騙保”拆成高套病種編碼、倒賣藥品、冒名就醫(yī)等具體場景，啥能做、啥不能做，一目了然；

• 科技嚴監(jiān)管：醫(yī)保電子憑證、視頻監(jiān)控、藥品追溯碼全面上線，騙保行為無處遁形；

• 責任全壓實：個人、醫(yī)院、藥店各環(huán)節(jié)責任和處罰寫得清清楚楚，形成監(jiān)管閉環(huán)；

• 信用緊掛鉤：首次建立參保人分級分類信用管理，醫(yī)保違規(guī)直接影響個人信用記錄。

二、參保人必看

5條紅線絕對不能踩

新規(guī)對個人醫(yī)保使用行為劃定清晰禁區(qū)，觸碰即追責，不僅要退錢，還會暫停醫(yī)保、罰款、記失信，情節(jié)嚴重的還會負刑事責任！

• 轉(zhuǎn)借/出售醫(yī)保憑證：醫(yī)?？ú煌饨杓胰伺笥?，更不能賣卡套現(xiàn)；

• 冒名就醫(yī)購藥：不用他人（含已故人員）醫(yī)保卡看病拿藥，代買要走正規(guī)家庭共濟流程；

• 虛假重復報銷：醫(yī)藥費已由工傷保險、車禍肇事方等第三方支付的，不得再向醫(yī)保報銷；

• 倒賣藥品耗材：不超量開藥轉(zhuǎn)賣，不接受藥店現(xiàn)金、實物返利；

• 配合機構(gòu)騙保：不參與虛假住院、掛床住院、空刷醫(yī)保卡等行為。

三、參保人違規(guī)后果有多嚴？

分檔處罰不含糊

• 輕度違規(guī)：基金損失1000元以上，暫停醫(yī)保結(jié)算3-12個月，全額追回騙保金額；

• 中度違規(guī)：處騙取金額2-5倍罰款，記入個人信用檔案，影響征信；

• 重度違規(guī)：組織騙保、金額巨大或情節(jié)惡劣，直接移送公安機關(guān)追究刑事責任。

四、定點醫(yī)藥機構(gòu)

4類行為將被重罰

醫(yī)院、藥店是醫(yī)?；鹗褂玫年P(guān)鍵環(huán)節(jié)，新規(guī)劃出嚴格紅線，凡有以下行為，一律嚴肅處理：

• 誘導消費/過度醫(yī)療：虛假宣傳拉就醫(yī)、過度檢查、分解處方、超量開藥；

• 串換項目/編碼：非醫(yī)保項目變醫(yī)保項目、高套病種編碼套取基金；

• 空刷/套現(xiàn)：協(xié)助參保人醫(yī)保卡套現(xiàn)、偽造病歷處方騙保；

• 未落實實名管理：不核驗參保人身份，允許冒名就醫(yī)購藥。

一經(jīng)查實，先責令退回基金損失，并處損失金額1-2倍罰款；情節(jié)嚴重的，暫停醫(yī)保結(jié)算服務(wù)6個月-1年，甚至直接取消定點資格；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

五、全民須知

正確用醫(yī)保，這5點記心間

守護醫(yī)?；?，既要守紅線，更要懂規(guī)范，正確用醫(yī)保其實很簡單：

1.卡不離身，本人使用：醫(yī)?？▋H限自己就醫(yī)購藥，不借、不用他人卡；

2.家庭共濟，走正規(guī)流程：給家人用醫(yī)保余額，通過當?shù)蒯t(yī)保部門官方“家庭共濟”通道備案，不私下代刷；

3.保留憑證，以備核查：看病、買藥后收好發(fā)票、處方，避免后續(xù)核查無依據(jù)；

4.拒絕誘惑，警惕陷阱：遇到藥店“滿減返現(xiàn)”“多開藥送禮品”等活動，果斷拒絕，這可能是騙保套路；

5.主動配合，如實提供信息：醫(yī)保部門開展調(diào)查時，積極配合，如實說明就醫(yī)購藥情況，拒絕配合也會被認定違規(guī)。

醫(yī)?；鸢踩P(guān)乎每一位參保人的切身利益，打擊欺詐騙保，需要政府監(jiān)管、機構(gòu)自律、全民參與。4月1日新規(guī)施行后，我區(qū)醫(yī)保部門將嚴格按照細則要求，全面開展醫(yī)保基金監(jiān)管工作，嚴厲查處各類違法違規(guī)行為。

如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐騙保行為，大家可通過醫(yī)保官方舉報電話、線上舉報渠道進行反映，一起織密基金監(jiān)管網(wǎng)，共筑醫(yī)保防護線！

中國醫(yī)保，一生守護，讓我們共同守好大家的“看病錢”“救命錢”，讓醫(yī)?；鹩迷诘度猩?，為全民健康保駕護航！

來源：文登醫(yī)保

*“醫(yī)學界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。