保觀 | 聚焦保險(xiǎn)創(chuàng)新

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4月15日，暖哇科技AI風(fēng)控產(chǎn)品“天鑒”正式推出長期健康風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)控模型，在底層能力與預(yù)測體系上實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵突破，標(biāo)志著健康風(fēng)險(xiǎn)管理從傳統(tǒng)的“靜態(tài)識(shí)別”邁向“動(dòng)態(tài)預(yù)測”，為行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展注入新動(dòng)能，為億萬保險(xiǎn)用戶提供更具包容性的健康保障。

本次升級(jí)深度融合臨床醫(yī)學(xué)、大數(shù)據(jù)科學(xué)與前沿AI技術(shù)，首次實(shí)現(xiàn)針對部分典型健康風(fēng)險(xiǎn)的中長期量化預(yù)測，并建立風(fēng)控分層、賠付預(yù)測與產(chǎn)品精準(zhǔn)定價(jià)的管理體系。由此，暖哇科技構(gòu)建的“疾病演變—發(fā)生率—費(fèi)用預(yù)測”風(fēng)險(xiǎn)管理閉環(huán)，完成了從靜態(tài)識(shí)別到動(dòng)態(tài)預(yù)測的跨越。

圖為核保風(fēng)險(xiǎn)全畫像預(yù)測系統(tǒng)示例

“天鑒”升級(jí)后的能力將覆蓋2000余類慢性疾病的長期疾病演變風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測。憑借更高精度與穩(wěn)定性的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，模型在實(shí)際業(yè)務(wù)場景中表現(xiàn)亮眼：相較于原有體系，新模型對帶病體的承保覆蓋率提高了40%，且在賠付率上穩(wěn)中有降。

我國帶病體規(guī)模龐大，據(jù)公開數(shù)據(jù)，涵蓋所有“需納入健康管理”的帶病體人群規(guī)模已達(dá)5-6億。而現(xiàn)有醫(yī)療保障體系對慢性病、罕見病的保障覆蓋明顯不足——商業(yè)健康險(xiǎn)滲透率僅約10%，帶病體人群的實(shí)際可及性更是不足5%。暖哇科技本次推出的長期健康風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)控模型，有望為這一龐大群體提供更具包容性的承保支持，進(jìn)一步推動(dòng)健康險(xiǎn)從“可保人群有限”向“廣覆蓋、可經(jīng)營”轉(zhuǎn)變。

健康險(xiǎn)風(fēng)控升級(jí)：

從靜態(tài)篩選走向動(dòng)態(tài)經(jīng)營

在監(jiān)管引導(dǎo)與市場需求的雙重推動(dòng)下，健康險(xiǎn)正進(jìn)入結(jié)構(gòu)性調(diào)整階段。金融監(jiān)管總局《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》明確提出，鼓勵(lì)發(fā)展覆蓋帶病體與罕見病人群的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在此背景下，行業(yè)正從“標(biāo)準(zhǔn)化補(bǔ)充保障”，邁向面向非標(biāo)體與慢病人群的“分層保障體系”。

隨之而來的，是風(fēng)控邏輯的根本變化——從過去以“風(fēng)險(xiǎn)篩選”為核心，轉(zhuǎn)向以“精細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)營”為導(dǎo)向。尤其在包容性醫(yī)療險(xiǎn)場景下，險(xiǎn)企不僅需要識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，更需要具備持續(xù)評(píng)估與動(dòng)態(tài)管理風(fēng)險(xiǎn)的“精耕細(xì)作”能力，這對“兩核”體系提出了更高要求。

在本次升級(jí)中，“天鑒”針對行業(yè)的變化，一方面創(chuàng)新性地構(gòu)建了疾病演變路徑，另一方面，引入“預(yù)期疾病診療費(fèi)用”作為核心決策變量，使核保邏輯從單一的高風(fēng)險(xiǎn)管控，升級(jí)為以“應(yīng)保盡保”為導(dǎo)向的動(dòng)態(tài)決策機(jī)制。同時(shí)，通過持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的風(fēng)控飛輪機(jī)制，實(shí)時(shí)校準(zhǔn)預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)之間的偏差，實(shí)現(xiàn)模型的動(dòng)態(tài)更新與迭代。基于此，暖哇科技實(shí)現(xiàn)了健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理體系的整體升級(jí)：通過對投保人群的動(dòng)態(tài)分層與差異化定價(jià)，拓展承保邊界，助力險(xiǎn)企實(shí)現(xiàn)可持續(xù)經(jīng)營。

融合醫(yī)學(xué)與AI，

全新上線“全場景風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測體系”

在技術(shù)層面，暖哇科技全新推出“全場景醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測體系”，為長期健康風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)控模型提供核心底層能力支持。該體系基于臨床醫(yī)學(xué)、大數(shù)據(jù)科學(xué)與前沿AI技術(shù)以及AutoGluon 集成 Stacking 架構(gòu)，對個(gè)體多維特征、歷史就診表現(xiàn)及疾病演變過程進(jìn)行聯(lián)合表征建模，實(shí)現(xiàn)對疾病發(fā)生率、演變軌跡與預(yù)期疾病診療費(fèi)用的精準(zhǔn)預(yù)測。

圖為疾病演變示例

在疾病演變模型方面，采用事理演變圖譜（Event Evolutionary Graph）結(jié)構(gòu)，重構(gòu)疾病間并發(fā)、伴隨與演變關(guān)系的事理網(wǎng)絡(luò)，將復(fù)雜共病關(guān)系轉(zhuǎn)化為數(shù)萬組疾病間的N元關(guān)聯(lián)張量。圖譜覆蓋超百萬條動(dòng)態(tài)演變邏輯，涵蓋演變時(shí)間、費(fèi)用變化趨勢及演變條件等關(guān)鍵事理邏輯；基于圖上的時(shí)序遷移隨機(jī)游走算法，實(shí)現(xiàn)從基礎(chǔ)病灶向臨床終點(diǎn)的全路徑拓?fù)浣Ｅc蒙特卡洛演化推演，支撐承保決策從靜態(tài)風(fēng)險(xiǎn)到動(dòng)態(tài)趨勢的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

在發(fā)生率與費(fèi)用預(yù)測模型方面，通過集成學(xué)習(xí)與概率校準(zhǔn)方法，對診療行為序列與費(fèi)用結(jié)構(gòu)特征進(jìn)行聯(lián)合建模，實(shí)現(xiàn)跨周期風(fēng)險(xiǎn)的穩(wěn)定評(píng)估，并結(jié)合出險(xiǎn)客戶畫像特征，為數(shù)智化核保提供高置信度的量化支撐。

總體而言，“天鑒”本次升級(jí)并非算法層面的局部優(yōu)化，而是醫(yī)學(xué)邏輯與大數(shù)據(jù)AI模型深度耦合的風(fēng)控范式重構(gòu)。暖哇科技通過將風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別窗口前移至疾病演變階段，以全鏈路量化引擎貫穿核保、定價(jià)與理賠，助力險(xiǎn)企在風(fēng)險(xiǎn)邊際可控的前提下，突破承保邊界，實(shí)現(xiàn)對復(fù)雜人群的精細(xì)化風(fēng)控管理。由此，暖哇科技推動(dòng)健康險(xiǎn)行業(yè)由傳統(tǒng)風(fēng)控模式向動(dòng)態(tài)風(fēng)控與精準(zhǔn)定價(jià)能力升級(jí)，為行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供新路徑。

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