山東
2026年，醫(yī)保基金監(jiān)管方式變了——不再只查醫(yī)院賬本，而是直接盯上醫(yī)生手里那支筆。
今年1月，中央紀(jì)委五次全會(huì)把醫(yī)藥列為12個(gè)重點(diǎn)整治領(lǐng)域之一。2月，國(guó)家醫(yī)保局要求飛檢聚焦骨科、腫瘤、眼科、口腔等科室，自查自糾擴(kuò)大到12個(gè)科室。4月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》正式施行，首次明確不使用耗材追溯碼就要受罰。同時(shí)，“駕照式”記分管理也落實(shí)到醫(yī)生個(gè)人：記滿12分，暫停醫(yī)保支付資格，1到3年內(nèi)沒(méi)法重新備案。
政策壓到個(gè)人頭上，哪些行為最容易被盯上？下面這六種，紀(jì)委飛檢重點(diǎn)在查。
第一種：串換耗材。 實(shí)際用的是A，收費(fèi)寫(xiě)的是B。比如某婦兒醫(yī)院把云膠片串成實(shí)體熱敏膠片收費(fèi)，損失醫(yī)保基金8萬(wàn)多。核心問(wèn)題就是收費(fèi)名稱(chēng)和實(shí)際用的耗材對(duì)不上。編碼一錯(cuò)，飛檢就認(rèn)定為串換，沒(méi)商量余地。
第二種：進(jìn)銷(xiāo)存不符。 入庫(kù)數(shù)量減去出庫(kù)數(shù)量，不等于庫(kù)存數(shù)量。多了說(shuō)明有耗材沒(méi)入賬，少了說(shuō)明收費(fèi)數(shù)量超過(guò)實(shí)際用量。有些科室喜歡“以領(lǐng)代耗”，領(lǐng)到科室就當(dāng)用掉了，但飛檢一查庫(kù)存就露餡。這是飛檢的必查項(xiàng)。
第三種：收費(fèi)數(shù)量超出實(shí)際使用。 比如一個(gè)手術(shù)實(shí)際用了4顆螺釘，記賬卻記了6顆。國(guó)家醫(yī)保局2026年骨科負(fù)面清單里專(zhuān)門(mén)點(diǎn)了這個(gè)問(wèn)題，也是飛檢在骨科最常見(jiàn)、處罰最重的違規(guī)之一。
第四種：分解收費(fèi)。 把一個(gè)操作拆成好幾個(gè)來(lái)收。比如內(nèi)蒙古某三甲醫(yī)院把全腹部CT拆成上、中、下腹三次收費(fèi)，光這一項(xiàng)就違規(guī)超400萬(wàn)元。貼敷治療應(yīng)該按“次”收費(fèi)，不能因?yàn)橛昧藥讉€(gè)電極片就收幾次。這是高頻違規(guī)點(diǎn)。
第五種：過(guò)度使用高價(jià)耗材。 使用高值耗材但病歷里沒(méi)寫(xiě)清楚為什么需要用，缺乏明確的臨床指征。比如沒(méi)有冷療設(shè)備還收“冷刺激”費(fèi)。飛檢組一看病歷里沒(méi)有充分說(shuō)明，就會(huì)認(rèn)定為過(guò)度診療。
第六種：耗材追溯碼缺失。 2026年4月1日起施行的新規(guī)明確要求，沒(méi)按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼的，可罰1萬(wàn)到5萬(wàn)元。每個(gè)高值耗材從哪里來(lái)、用在誰(shuí)身上、誰(shuí)收的錢(qián)，必須一一對(duì)應(yīng)。這個(gè)新重點(diǎn)正在被飛檢盯緊。
飛檢不會(huì)停，監(jiān)管只會(huì)更嚴(yán)。上面這六種行為，很多不是醫(yī)生故意違規(guī)，而是習(xí)慣性操作、對(duì)收費(fèi)規(guī)則理解不準(zhǔn)、病歷記錄不完整造成的。但飛檢不會(huì)因?yàn)椤安恢馈本筒惶幜P，也不會(huì)因?yàn)椤耙郧岸歼@么干”就放你一馬。對(duì)照自查、規(guī)范病歷、管好耗材出入庫(kù)，不是應(yīng)付檢查，是保護(hù)你自己的執(zhí)業(yè)資格。
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