曾幾何時，當人們提起社區醫院，似乎只把它當作家門口的“配藥站”，或是掛不上大醫院號的退而求其次之選。

隨著醫改推進，這些鑲嵌在居民區中的小小醫療機構，已悄然拓展出越來越多新功能——更細致的上門服務、更寬敞的透析室、更智能的慢病管理……

在人口老齡化加劇的當下，社區醫院的托底功能越發凸顯，成為更加優質高效的衛生健康服務體系中的關鍵一環。

“十四五”期間，北京市社區衛生服務機構診療量年均增速達9.7%以上，基層衛生健康主要發展指標評價位居全國第一。“十五五”期間，這張家門口的醫療網絡將進一步強化。

去老人家里整理藥箱

一盒紅色的速效救心丸在張軍（化名）床頭擺放多年，看到藥盒上的保質期時，醫務社工胡昊楠心頭一緊，慶幸張軍近期沒有突發心臟病，誤服這已過期一年的救命藥。

張軍今年72歲，是北京市東城區交道口社區衛生服務中心的簽約患者，患有嚴重高血壓、心臟肥大水腫、腿腫十余年，還有腰椎壓縮性狹窄等健康問題。平日獨居，基本沒有人看護，親戚偶爾前來探望，是社區的重點上門對象。

去老人家里整理藥箱，這看似不起眼的服務，卻是獨居老人的剛需。交道口轄區人口數為56441人，其中65歲以上老年人就有12210人，老年人是慢病高危群體，也是基層慢病管理的主要對象。在與醫護共同上門服務時，胡昊楠發現，老人在藥品管理上存在不少問題。從今年3月份開始，該社區衛生服務中心開始提供藥箱整理服務。

張軍是典型的例子——由于身患共病，家里攢了一大堆藥品，但沒有統一的收納空間，隨手散落在各個角落。胡昊楠叫上藥師一起上門，幫張軍把所有藥品都整理了一遍，發現有1/3的藥品即將過期，有的藥品已經過期。他們用馬克筆在這些藥盒上做標記，提醒張軍要及時處理，并帶去一個藥箱，將藥物分類放好。

5月26日，東城區交道口社區衛生服務中心的醫務社工上門為老人整理藥品。受訪者供圖

“老人的用藥問題在臨床上很常見。可能由于視力、記憶力下降，他們對藥品保質期不敏感，有的認為過期藥也可以吃；共病較多的老人，日常服藥種類多，超過5種可能造成暈眩，需要評估調藥，或者通過錯開服藥時間等做法來緩解；一種藥飯前吃還是飯后吃、是不是要掰開吃、能不能一起吃，一些老人也不是很清楚。我們上門時會把他們所有的藥品集中起來，聽他們講平時都是怎么吃的，有沒有什么不舒服，然后進行指導糾正。”該中心藥械科王卉介紹。

醫務社工服務項目是改善醫療服務、彰顯醫學人文的重要形式。2020年以來，北京培育了一批創新性醫務社工服務項目，融入康復管理、慢性病管理、安寧療護、多學科診療團隊等，提供一系列人文服務。作為居民“健康守門人”，醫務社工服務也在基層推開。

胡昊楠介紹，在家醫服務中，社工的定位是“賦能”，通過日常入戶發現服務群體的顯性和隱性需求。

她在為另一名70多歲的獨居老人上門時，發現對方雖有糖尿病，餐桌上卻放著容易升糖的白粥，藥盒里的藥漏服了兩天，因為這兩天老人會出門下棋。她提醒老人要改變飲食習慣，同時找到老人的棋友，拜托棋友提醒老人吃藥；還有一名身患卵巢癌的老人，女兒和老公相繼離世，社交凋零，她鼓勵對方加入社區保健操隊伍，走出家門參加健康講座，與周圍人建立社交關系，獲得更多社會支持。

北京市衛生健康委副主任、新聞發言人王建輝表示，隨著老齡化程度加深，要在慢性病防控的預防階段，加強基層醫務社會工作建設，提供常態化、個性化慢性病風險評估和健康生活方式指導，有效控制慢病危險因素。

“我們根據居民的實際需求來創新服務，包括上門整理藥箱，開設糖尿病門診、中醫痹癥門診等專病門診。今年，我們還會改造內部空間，推出急救培訓、‘暖陽學堂’，教居民一些生活中常用的醫療知識，如正確用藥、使用血壓儀、居家鍛煉、翻身護理等。”交道口社區衛生服務中心副主任劉曉雨說。

社區里的透析中心

今年5月，位于馬家堡社區衛生服務中心的北京市首家區級社區血透診療中心通過醫保審批，正式運行。

走進血液透析室，19張透析床整齊排列，全新先進的血液透析機無聲運轉，超純水處理系統守護著每一滴透析液的安全。從2024年開始，該中心進行裝修改造，在滿足透析室“三區兩通道”院感防控要求的基礎上，設置了更加寬敞舒適的空間環境。

今年5月，位于馬家堡社區衛生服務中心的北京市首家區級社區血透診療中心正式運行。受訪者供圖

在社區做血液透析，無疑是一件新鮮事。談及社區醫院，人們往往將其視作離家近的“配藥站”、處理輕癥慢病的初級醫療機構，而血液透析的群體是腎功能衰竭患者，這類重癥病人往往留在三甲醫院進行診治。血液透析要對全身血液進行凈化處理，對環境、設備有著極高要求。

“說實話，我們原來以為透析患者對基層醫院會有質量方面的顧慮，尤其是首次透析患者，但他們展現出了對社區的信任。雖然中心正式運行不久，但現在已經有10名患者來透析了，既有我們轄區的居民，也有豐臺其他地區的患者，且大多是首透患者。從他們的反饋中，我們更加感到就近透析的剛需和社區能承擔的責任。”馬家堡社區衛生服務中心主任王燕麗告訴記者。

“透析難、路途遠、陪護累”是困擾腎病患者的三大痛點。對于需要每周三次、每次四小時規律透析的患者來說，往返大醫院的路程是比治療本身更沉重的負擔，如果住得遠，清晨就要出發，下午才能回家，大半天就這樣過去。若能在家門口完成透析，患者的時間和精力成本可以大大降低。

就在前不久的護士節，一位50來歲的尿毒癥及單眼失明患者來到中心，贈送了4幅自己的書畫作品。他告訴王燕麗，自己確診后很惶恐，對透析感到恐懼，覺得自己會成為家人的拖累，人生沒有了希望。在社區透析三次之后，體力開始恢復，癥狀有所減輕，他逐漸擺脫絕望感，加上從家里來透析室只有十來分鐘車程，對家人沒有造成太大負擔，讓他松了口氣。

據悉，該中心目前開設19張透析床，每天能滿足38名患者的透析需求。未來三年內，將擴大到66張透析床，可極大緩解轄區及周邊腎病透析患者每周三次的奔波之苦。

在有限的時間內，王燕麗從透析室內觀察到，超過一半的透析患者患有糖尿病腎病，這引起她的警惕。

“糖尿病是我們社區的第二大慢病。糖尿病一旦發展為腎衰，人生的后幾十年都要持續透析，對患者生活質量有巨大影響。雖然我們現在的透析患者數不多，但這么高的比例，意味著糖尿病管理的形勢可能比我們想象的更加嚴峻。在大醫院，腎科、內分泌科之間存在專業壁壘，患者分流就診，而社區是全科，更能看清全貌。”王燕麗說，該社區有7000多名簽約的糖尿病患者，透析室內的現象提示全科醫生要加強患者管理，降低其進展為腎病的風險。

對于社區醫院正承擔越來越多的功能服務，她認為，這是將患者留在基層的必經之路。“醫改給我們的定位是做好社區首診，僅僅開展傳統的服務難以滿足患者的醫療需求。在保持全科服務的基礎上，社區醫院也要拓展更多專科服務，這樣才能讓居民在家門口看好病。”王燕麗介紹，今年，該中心還將引入眼科、美容科等科室，開設創面門診等專科門診。

社區醫院的角色轉換

除了更柔性的社工服務和更剛性的診療服務，社區醫院也在借助科技手段和流程改造，優化患者的就醫體驗。

北京市通州區潞城鎮潞城社區衛生服務中心全科主管護師王小穎介紹，在糖尿病管理方面，該中心引入了動態血糖監測技術，將服務模式從被動隨訪升級為主動干預。該中心在管糖尿病患者達3255人，其中1356人被納入精細化管理，累計完成307人次動態血糖監測。

借助新的技術手段，糖尿病患者半年血糖達標率由53.41%提升至64.11%，糖化血紅蛋白平均值由7.68%下降至7.40%。患者來院隨訪率從25.46%增加到87.76%，簽約服務的黏性與效果顯著增強。

該中心還落地了全科醫生疫苗處方權。過去，居民接種疫苗需先在全科門診評估、再到保健科開單，排兩次隊。現在，全科醫生可以開具疫苗處方，在全科門診就診完后就能直接接種，提升了診療效率。

通過不斷優化“升級”，基層醫院正在擺脫既往“配藥站”的角色，站穩醫改對其“健康守門人”的定位。

在北京市衛生健康委召開的2026年全市基層衛生健康工作會議上，相關負責人介紹，“十四五”期間，北京市社區衛生服務機構診療量年均增速達9.7%以上，基層衛生健康主要發展指標評價位居全國第一。

會議中提出，“十五五”是實現健康中國戰略目標的關鍵時期，2026年是“十五五”開局之年，隨著醫療衛生強基工程的實施，北京市基層衛生工作迎來了高質量發展的關鍵機遇，既肩負著落實總書記關于織密織牢公共衛生防護網、提供全方位全周期健康服務重要指示的時代使命，也面臨著人口老齡化程度加深、群眾健康服務需求多元的新形勢，以及城鄉區域資源配置不均衡、服務供給與群眾需求匹配度不高等挑戰。

2026年，將“以基層為重點”，把握實施醫療衛生強基工程重要契機，強基層、固基礎、保基本，聚焦群眾“家門口看好病”的迫切需求，圍繞“一老一小”和慢性病患者等重點人群，堅持首善標準，補短板、強弱項、提質效，優化基層醫療衛生機構布局、加強基層衛生人才隊伍建設、持續強化基層醫療服務能力、提供更高水平基層衛生服務、全方面強化基層衛生協同保障，切實扛起“健康守門人”責任。

王建輝介紹，展望“十五五”，北京將持續完善醫療衛生服務網絡，做好“強基、穩二、控三”工作，優化醫療機構功能定位，實施醫療衛生強基工程；以基層為重點完善分級診療體系，健全家庭醫生簽約服務模式，提升醫療服務連續性，加強醫務社會工作和志愿者服務建設，讓群眾看病就醫更加公平可及、優質高效。

新京報記者 戴軒

編輯 劉夢婕 校對 張彥君