低標住院指入院指征不明確，可以經門診治療，或住院期間進行體檢式的檢查但未進行實質性治療，通常這類患者住院費用少、分值低、住院時間短。

哪些情況視為無指征或低指征入院？

（一）定點醫療機構違反衛健部門制定的住院標準《臨床診療指南》，將無入院指征可在門診治療的患者收治住院的。包括：

• 病情簡單診斷明確，以口服藥治療為主收治入院的，如慢性胃炎、盆腔炎等；

• 無癥狀及并發癥的脂肪肝、高血脂等；

• 門診常見疾病、手術可在門診或門診觀察治療卻收治住院的，如小的體表腫塊、術后拔管（泌尿系統需腹腔鏡操作情況除外）、口腔門診治療等。

（二）病人在院期間只做各項檢驗、檢查和簡單治療的，以健康查體為主要目的。

（三）病情穩定的腫瘤、腦卒中患者，收住院后以口服藥物治療為主的。

（四）向病人過分渲染疾病的危害性或者以住院可以報銷誘導病人住院接受治療的。

（五）通過義診活動，動員群眾入院體檢，并將體檢費用納入醫保支付，直至檢查當日無指征入院的。

（六）其他認定為降低住院標準的情況。

符合以上情況之一的，視為無指征或低指征入院，將按照醫保服務協議以及基金監管相關規定進行處理。

以下情形的疾病，屬于輕癥，患者不應被納入住院治療。

小損傷類（無并發癥）

1、小面積擦傷，如擦傷面積＜5cm2；

2、小血腫，如血腫＜10ml；但頭顱、顏面部除外

3、輕度軟組織挫傷，但胸腹部臟器損傷除外；

4、1度及輕二度或小面積燙傷；

5、扭傷，如排除骨折和肌腱損傷的腳扭傷、腰扭傷等

小手術類

可在門診進行治療的體表腫塊，如小型的單純的脂肪瘤、小型的纖維瘤、皮脂腺囊腫等。

皮膚病類

并發癥的一般性皮炎、皮膚小癤腫、過敏性皮炎、神經性皮炎、疥瘡等。

呼吸系統疾病類

無并發癥或合并癥的急性上呼吸道感染（嬰幼兒除外）等，慢性支氣管炎緩解期。

消化系統類疾病

慢性胃炎輕度幽門桿菌感染、一般性腹瀉、慢性結腸炎、慢性直腸炎、無電解質和酸堿度失衡的急性胃腸炎、慢性脂肪肝、酒精肝等。但若患者經過門診規范治療后病情無緩解，可根據患者病情收治入院。

肛腸科類疾病

無需手術治療的內外痔或肛裂，但若合并感染及出血、中度以上貧血；或血栓性外痔，嵌頓性痔的病人；或并發肛門劇烈疼痛的患者除外。

五官科類疾病

無需手術治療的鼻炎、鼻竇炎、慢性咽喉炎、結膜炎、外耳道炎、無需手術治療的中耳炎;無合并癥和并發癥的單純口腔感染、牙周炎、齲病、瞼板腺囊腫等。

泌尿生殖系統類疾病

一般性尿道炎、陰道炎(急性化膿性陰道炎除外)、滴蟲性或霉菌性陰道炎、慢性盆腔性疾病(急性期發作除外)、一般慢性宮頸炎（帶下量多、有接觸性出血，嚴重影響生活質量，需進行宮頸射頻消融術治療的除外)，妊娠反應(劇吐引起電解質紊亂、尿酮體陽性，入食即吐，不能經口攝取食物和水源除外)、包皮過長（14周歲以下除外）、非反復發作且門診規范治療后效果不佳的尿路感染(全身感染患者除外)、前列腺增生（中、重度和需手術治療除外）、腎結石(腎絞痛和需手術治療及施行體外碎石術除外)

運動系統類疾病

一般性的腰痛、骨質增生、頸和腰椎間盤突出、頸椎病(有神經、血管壓迫及功能性障礙、手術指征除外);肩周炎（在門診治療1周后未見好轉，或急性期疼痛明顯，影響日常生活的除外)、風濕性關節炎(無功能障礙),腱鞘炎(需手術治療的除外)。

其他系統類疾病

1、無需重癥支持治療和化療的惡性腫瘤穩定期；

2、無合并癥的面癱、慢性偏頭痛、慢性三叉神經痛

3、無并發癥或合并癥的腦動脈硬化、高脂血癥、高血壓等。

醫保飛檢檢查邏輯

邏輯一:重點監控住院時間較短的病例，結合醫、病程記錄等判斷其入院合理性。

實例:住院病人付某珍2023年5月27日入院，2023年5月28日出院，出院診斷“腰椎骨質增生”，實際住院1天，不符合入院指征，住院期間涉及醫保報銷金額157.24元。

邏輯二:掛床住院和低標入院通常是聯系在一起的，可以通過突擊夜查方式進一步認定。

實例:醫保部門組織開展“降低入院標準”專項夜查行動，發現該院3名參保人員未在床，通過查閱病歷，發現上述3名參保人員住院期間的醫囑只開具了檢查項目，無需住院，存在降低住院標準收治參保病人入院的違規行為。扣除違規費用1162.8元，對2名醫師作出處理。

邏輯三:以存在多項健康查體項目組合的患者作為重點監控，進行病歷病程抽查。

實例:住院病人王某，入院診斷:外陰尖銳濕疣。病歷病程記錄中未見診斷相關檢查或治療,但是發現病歷中包含腹部B超、肝功、血糖、心電圖等檢查報告單。涉嫌以健康查體為目的的低標準入院。

邏輯四:在住院數據中篩查明顯屬門診常見的疾病、手術。

實例:住院病人徐某,入院診斷:牙周炎。實際住院3天,病歷病程記錄中行洗牙、刮治、根面平整治療，上述治療應在門診進行，屬降低標準入院。

邏輯五:誘導進行的低標準入院通常具有群體性特征，如某民營醫院日常入院人數較為平均,但大數據分析某幾日入院人數增長幅度較大，可進一步審查。

實例:經核查,發現某醫院在2023年1月至2023年12月期間,以“吃飯不用錢、不用交押金住院不用錢”等方式誘導參保人員住院，存在診斷依據不足、降低入院標準等違規行為，涉及違規費用 99358.35元。

來源：醫院管理論壇報（本文內容及圖片來源網絡，版權或知識產權歸原創者所有。除非無法確認，“醫務之聲”都會標明作者及出處。本平臺選用僅用于科普，不作任何商業用途。如有侵權煩請告知，我們會立即刪除并表示歉意。感謝！)