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處方細節決定療效，避免錯誤用藥風險。

撰文：藥學服務者

鈣是維持人體神經、肌肉、骨骼系統、細胞膜和毛細血管通透性正常功能所必需。維生素D能參與鈣和磷的代謝，在促進骨骼生長、峰值骨量的獲得、促進骨骼礦化、維持鈣磷代謝及骨穩態中發揮重要生理作用。

臨床鈣劑按化學結構可分為無機鈣和有機鈣兩大類，無機鈣主要包括碳酸鈣、磷酸鈣、氫氧化鈣等，有機鈣主要包括枸櫞酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣等，臨床常應用的維生素D制劑包括包括非活性維生素D（如普通維生素D?、D?）、活性維生素D及其類似物（包括骨化三醇、阿法骨化醇及艾地骨化醇）。鈣劑和維生素D制劑都是治療骨質疏松疾病的基礎用藥，臨床在使用時長存在哪些問題呢？

一、制劑選擇不當

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處方一：患者臨床診斷骨軟化癥、慢性腎病，開具維生素D滴劑400IU 每日一次 口服。

解析：維生素D滴劑為非活性維生素D，需經肝、腎羥化活化后發揮作用。患者慢性腎病，腎臟活化功能障礙，普通維生素D滴劑無法轉化為活性形式，無法糾正骨軟化癥的骨礦化障礙，還可能增加鈣磷代謝紊亂風險，建議替換為活性維生素D?如骨化三醇軟膠囊。

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處方二、患者40歲，臨床診斷骨質疏松癥，血清25-羥基維生素D?[25(OH)D?]30ng/mL，肝腎功能正常，開具骨化三醇軟膠囊0.5μg 每日一次（qd）口服（po）。

解析：活性維生素D及其類似物適用于腎臟1α羥化酶功能減弱的人群，尤其推薦用于年齡65歲及以上人群、腎小球濾過率低于60mL/min者或存在1α羥化酶減少者，一般不能用于維生素D缺乏的常規補充。該患者的情況能夠正常將普通維生素D轉化為活性形式，無需直接補充活性維生素D。建議替換為維生素D滴劑 400IU/d。

二、給藥時機不合理

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處方一：患者臨床診斷原發性骨質疏松癥，實驗室檢查：血清25(OH)D? 35ng/mL，開具碳酸鈣片0.75g 每日三次餐前服用。

解析：碳酸鈣空腹服用會導致吸收效率低下，胃腸道的不良反應風險增加。建議碳酸鈣改為隨餐服用或餐后服用。

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處方二：患者診斷原發性骨質疏松癥，開具阿侖膦酸鈉片10mg qd po，枸櫞酸鈣片1.5g qd po（與阿侖膦酸鈉片同服）。

解析：阿侖膦酸鈉屬于雙膦酸鹽類藥物，其口服吸收極易受鈣、鎂、鋁等金屬離子影響，會與藥物在胃腸道內形成不溶性復合物，大幅減少藥物的生物利用度。處方中枸櫞酸鈣片含鈣離子，與阿侖膦酸鈉片同服會直接導致兩者在胃腸道發生絡合反應，降低阿侖膦酸鈉的吸收效率，無法達到預期的抗骨質疏松效果。建議枸櫞酸鈣片與阿侖膦酸鈉服藥時間間隔≥2小時。

三、用量不適宜

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處方一：患者女性，58歲，絕經后，臨床診斷：原發性骨質疏松癥，患者無腎功能不全、高鈣血癥病史。日常飲食鈣攝入約400mg/d。開具碳酸鈣D?咀嚼片（每片含元素鈣 500mg，維生素D?200IU），2片 每日兩次（bid） po。

解析：患者補充劑鈣劑量為2000mg/d，疊加飲食鈣 400mg/d，每日總鈣攝入達 2400mg，超過可耐受最高攝入量2000mg/d，過量易導致高鈣血癥、高鈣尿癥，增加腎結石風險。建議改為碳酸鈣D?咀嚼片1片bid po。

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處方二：患者28 歲男性，辦公室職員，診斷為維生素D缺乏癥，檢查提示血清25(OH)D? 18nmol/L，患者無骨質疏松、鈣代謝異常病史，日常久坐，戶外活動少，飲食鈣攝入約500mg/d。開具維生素D?滴劑100IU qd po；碳酸鈣片（每片含元素鈣 300mg），用法：1片bid po。

解析：患者血清25(OH)D?濃度低，目前每日100IU維生素D?無法糾正維生素D缺乏，也無法有效促進鈣吸收。對于維生素D缺乏或不足者，可首先嘗試每日口服800~2000IU維生素D，根據患者情況個體化補充維生素D，定期檢測血清25(OH)D?水平，以判斷療效和調整劑量，建議血清25(OH)D?濃度應至少達到20 ng/mL，最好達到30 ng/mL以上。建議調整為維生素D?滴劑400IU bid po，并根據患者情況進一步調整用藥。

四、存在藥物相互作用

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處方一：患者女性，診斷為社區獲得性肺炎（肺炎支原體感染）、骨質疏松癥，無腎功能不全、高鈣血癥病史，飲食鈣攝入約400mg/d。開具多西環素片100mg bid po（早晚餐后半小時）；碳酸鈣D?片（每片含元素鈣 600mg，維生素D 3200IU），用法：1 片 qd po（與多西環素同服）。

解析：多西環素通過胃腸道吸收發揮抗菌作用，碳酸鈣的鈣吸收也依賴腸道溶解，兩藥均在餐后半小時同服，鈣離子與多西環素直接接觸，容易形成不溶性絡合物，導致兩者吸收同時受損。建議多西環素片早晚餐前半小時服用，碳酸鈣D?片早晚餐后半小時服用。

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處方二：患者男性，58歲，診斷為高血壓2級、維生素D缺乏癥，檢查提示血清25(OH)D?22nmol/L，無骨質疏松、腎功能不全病史，日常戶外活動約10 分鐘/日，飲食鈣攝入約500mg/d。開具氫氯噻嗪片25mg qd po；碳酸鈣D?咀嚼片（每片含元素鈣 500mg，維生素D?200IU） 1 片 bid po；維生素D?軟膠囊800IU qd po。

解析：氫氯噻嗪屬于噻嗪類利尿劑，能夠減少腎臟遠曲小管對鈣的排泄，促進鈣重吸收，使血鈣輕度升高。碳酸鈣D?與維生素D?聯用（每日元素鈣 1000mg + 維生素D? 1200IU），疊加利尿劑的鈣重吸收作用，會超出安全范圍，血鈣升高風險顯著增加，尤其長期聯用可能引發高鈣血癥。建議換用不影響鈣排泄的降壓藥，如血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物。

參考文獻：

[1] 中國健康促進基金會基層醫療機構骨質疏松癥診斷與治療專家共識委員會基層醫療機構骨質疏松癥診斷和治療專家共識(2021)[J]. 中國骨質疏松雜志, 2021, 27(7): 937-944.

[2] 中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.維生素D及其類似物的臨床應用共識（2025版）[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2025，18（5）:497-517.

[3]中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發性骨質疏松癥診療指南（2022）[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志,2022,15(6).573-611.

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本文來源：醫學界內分泌頻道

責任編輯：葉子

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