北京
降糖藥里，有些藥只降血糖，而有些藥在降血糖的同時還顯現出對心血管的保護作用。我們就來盤點一下有心血管保護作用的降糖藥。
明確有心血管獲益的降糖藥物
- 部分“鈉－葡萄糖共轉運蛋白２抑制劑”，也叫“鈉-葡萄糖轉運體抑制劑”。
在降糖藥里，這是“格列凈”一類的，藥名里都帶著“格列凈”，比如達格列凈、恩格列凈、卡格列凈、以及恒格列凈、加格列凈等。 “鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2”，英文縮寫“SGLT2”，所以這類藥又寫為“SGLT2抑制劑”。
部分，就是這類藥里只有一部分是經過循證醫學證實有心血管獲益的。這部分就是：恩格列凈、達格列凈、卡格列凈。
這類藥剛出來的時候當然是用于降血糖的，原理是通過多尿糖來降血糖。就是原本腎臟過濾出來的葡萄糖是要被吸收回去的，這個“鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2”就是負責管控吸收的。這類降糖藥呢，就是抑制這個蛋白、轉運體，減少葡萄糖的重吸收。這樣，尿出去的糖分多了，血糖也就降低了。
尿糖多了，最直接的影響就是尿量增加了。尿量增加會帶走水分，同時也帶走鹽分，這樣，循環血量就減少了，心臟負擔就減輕了，對心力衰竭患者的好處就來了。所以這類降糖藥很快就有了新的適應證，治療心力衰竭，被納入抗心衰治療的“新四聯”藥物之一。當然，還有很多其他機制。
研究發現，這類藥物不單是利鈉利水，還有抗炎作用，減少氧化應激，減輕心肌細胞的炎性反應；還可以對抗血管緊張素系統引起的心肌肥厚，防止心肌纖維化和凋亡，這樣，就抑制了心臟的重構。而且在降血糖的同時，還能改善心肌細胞的能量代謝。再加上抗動脈硬化、輕微的降血壓作用，對心血管病、心力衰竭的改善都很有利（從降血糖到抗“心衰”，“列凈”類降糖藥成功“跨界”）。
臨床研究也都證實，恩格列凈、卡格列凈可以減少心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中風險，降低心衰住院風險。達格列凈顯著降低心血管病原因死亡和心衰住院風險，而且對沒有糖尿病的患者也同樣有效。
- 部分“胰高糖素樣肽-1受體激動劑”。
這類藥屬于“腸促胰素類”藥物，英文縮寫是“GLP-1RA”。一說具體藥名大家就知道了，很火的、被用來降糖減肥的 “司美格魯肽”，就屬于這一類。
這類藥也是“部分”，一部分藥物有心血管獲益的證據。也是三個藥：利拉魯肽、司美格魯肽和度拉糖肽。
我們進食后，腸道消化吸收葡萄糖，就會分泌釋放出這個“胰高糖素樣肽-1”，去和胰島β細胞上的受體結合，促進分泌胰島素，從而降低血糖。可天然分泌的這種物質很快會被破壞，于是，就研制出有模擬作用、不容易被破壞的這類藥物。這樣，刺激胰島素分泌、抑制胰高糖素釋放，還可以抑制胃腸動力、延緩吸收、增加飽腹感，還可以刺激胰島β細胞增殖分化，就能有效降低血糖了。
降糖之外，這類藥物還可以通過多種途徑改善胰島素抵抗，也是具有抗炎、抗氧化作用，改善血管內皮功能，抑制動脈粥樣硬化斑塊形成，降低斑塊破裂風險，還可以減少心肌損傷，抑制心肌細胞凋亡等，這些都可以使心血管獲益。另外，還可以減輕體重，降低甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇、升高高密度脂蛋白膽固醇改善血脂，利尿排鈉、輕度降低血壓等，也都對降低心血管風險有好處。臨床研究證實，利拉魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽可以明顯降低急性心梗、腦卒中及心血管死亡，改善不良的心血管病結局。
這兩類藥還可以聯合用藥，協同增效，并且不增加嚴重低血糖風險。
這兩類藥物，都有減重、腎保護作用，因此，還適用于2型糖尿病合并肥胖、慢性腎臟病的成人患者。
具有潛在心血管獲益的降糖藥物
- 二甲雙胍
二甲雙胍是個老藥，可以增加組織細胞對胰島素的敏感性來改善胰島素抵抗，還可以抑制食欲，減重降糖。可二甲雙胍當年沒有做過有關心血管結局的研究，就缺乏相應的證據。但是治療中發現，二甲雙胍可以延緩糖尿病前期進展到糖尿病，可以減輕體重，降低頸動脈內中膜厚度，增加腎小球濾過率等，而且不增加低血糖發生風險，這些都對心血管和腎臟有一定的保護作用。很多研究都顯示，二甲雙胍治療與2型糖尿病患者心血管死亡和全因死亡風險顯著下降相關（降血糖的二甲雙胍，為什么還能降血壓？）。
- 吡格列酮
屬于“過氧化物酶體增殖物激活受體激動劑”。這類藥包括羅格列酮、吡格列酮。有潛在心血管獲益的是吡格列酮。
吡格列酮也是可以改善胰島素敏感性、改善胰島素抵抗的。研究顯示可以減少缺血性卒中或短暫腦缺血發作風險，并且可以減少急性冠狀動脈綜合征和心力衰竭住院率，降低全因死亡風險。
知道了這些有心血管保護作用的降糖藥，我們就可以更有針對性地用藥了。
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