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近期有不少讀者朋友留言，咨詢降脂用藥的問題，今天就來和大家分享一個(gè)非常值得探討的問題——

家人冠脈CT顯示60%堵塞，吃瑞舒伐他汀10mg低密度脂蛋白降到了2.0mmol/L，在瑞舒伐他汀基礎(chǔ)上加用10mg依折麥布，低密度脂蛋白降到了1.19mmol/L，但之前一直正常的轉(zhuǎn)氨酶升高到了59，需要停掉依折麥布嗎？

對(duì)于這位患者朋友的情況，冠脈狹窄已經(jīng)超過50%，屬于已經(jīng)影響心臟血供的冠心病問題，雖然沒有發(fā)生心梗等心血管事件，也已經(jīng)屬于已有心血管疾病的患者了，這種情況如果單單服用瑞舒伐他汀10mg，低密度脂蛋白膽固醇控制到2.0mmol/L，對(duì)于血脂控制來說，還不能算是達(dá)標(biāo)。

這種情況的低密度脂蛋白膽固醇，應(yīng)該至少控制到1.8mmol/L以下，根據(jù)2025年更新的歐洲血脂異常管理指南，對(duì)于已有心血管疾病的患者，低密度脂蛋白膽固醇的控制應(yīng)該更嚴(yán)格控制，以低于1.4mmol/L為目標(biāo)。

所幸的是，在瑞舒伐他汀聯(lián)合依折麥布后，這位冠心病患者的血脂控制得到了顯著加強(qiáng)，低密度脂蛋白一下子降到了1.2左右，如果完全耐受，這個(gè)值是一個(gè)非常安全的水平，不但能夠穩(wěn)定斑塊，甚至還可能實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈硬化斑塊的輕度逆轉(zhuǎn)。

讓人糾結(jié)的是，雖然血脂控制良好，但轉(zhuǎn)氨酶卻出現(xiàn)了輕度升高，相比正常值上限，這位朋友的轉(zhuǎn)氨酶升高了約1.5倍，而之前單獨(dú)服用他汀時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶水平一直是正常的，要不要把依折麥布停掉呢？

對(duì)于這樣的情況，個(gè)人觀點(diǎn)是不必太著急停藥。

首先，從我們加用的依折麥布這個(gè)藥物來說，它屬于膽固醇吸收抑制劑類降脂藥，與他汀聯(lián)合使用，能夠起到協(xié)同作用，使低密度脂蛋白進(jìn)一步降低20%左右，單獨(dú)使用依折麥布，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高的風(fēng)險(xiǎn)幾率并不大，與安慰劑幾乎相當(dāng)。

單獨(dú)使用瑞舒伐他汀不升高轉(zhuǎn)氨酶，單獨(dú)使用依折麥布發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高的幾率也很小，為何依折麥布與他汀聯(lián)用后，用藥者的轉(zhuǎn)氨酶出現(xiàn)了輕度升高呢？

這其中的原因，可能是源于降脂藥物治療強(qiáng)度增加，對(duì)于肝臟本身造成了一定的影響，他汀抑制肝臟膽固醇合成，依折麥布使進(jìn)入肝臟的膽固醇減少，這種雙重干預(yù)作用，對(duì)于某些敏感個(gè)體，可能會(huì)為肝臟帶來更大的代謝負(fù)擔(dān)，從而引起轉(zhuǎn)氨酶的輕度升高。

對(duì)于這種情況，完全可以不必急著停藥，而是可以考慮保持原用藥方案，并繼續(xù)監(jiān)測(cè)肝功能水平。隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，我們的肝臟很可能會(huì)逐漸耐受這種降脂強(qiáng)度，轉(zhuǎn)氨酶水平也會(huì)逐漸回落。如果在4到6周后復(fù)查肝功能，轉(zhuǎn)氨酶水平已經(jīng)恢復(fù)正常，那么也就不必調(diào)整瑞舒伐他汀+依折麥布的聯(lián)合用藥。

如果監(jiān)測(cè)肝功能，轉(zhuǎn)氨酶還是持續(xù)處于輕度升高的狀態(tài)，又實(shí)在擔(dān)心長(zhǎng)期用藥對(duì)肝臟健康會(huì)造成不良影響，也可以考慮試著調(diào)整用藥方案。個(gè)人建議仍然不要急著停用依折麥布，可以考慮將瑞舒伐他汀的劑量減半，使用5mg的瑞舒伐他汀聯(lián)合10mg的依折麥布來控制血脂。

他汀劑量減半，降脂療效下降并不多，平均約在6%左右，因此，5mg瑞舒伐他汀+依折麥布的組合，預(yù)計(jì)低密度脂蛋白膽固醇仍然能夠保持在1.4mmol/L左右，比停用依折麥布的降脂效果要更好。

當(dāng)然這樣的用藥方案，仍然建議4到6周后復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶水平，如果轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，可以保持這樣對(duì)于用藥方案，如果轉(zhuǎn)氨酶仍然持續(xù)升高，那才真的應(yīng)該考慮停用依折麥布，并恢復(fù)瑞舒伐他汀10mg，甚至是提升瑞舒伐他汀至20mg的劑量，來單獨(dú)使用他汀控制血脂。

他汀是降血脂的基礎(chǔ)用藥，但聯(lián)合依折麥布，對(duì)于加強(qiáng)血脂控制，穩(wěn)定斑塊，進(jìn)一步降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，有良好的協(xié)同獲益作用，他汀加用依折麥布后出現(xiàn)的輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，有可能是一過性的，而且可以逐漸耐受的。

因此，不建議出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高的情況下就急著停藥。做好相關(guān)用藥安全監(jiān)測(cè)的前提下，根據(jù)情況合理的選擇或調(diào)整用藥方案，是降脂藥物治療帶來的獲益最大化，同時(shí)也能保證長(zhǎng)期用藥的安全耐受性，才是最合理的用藥。