近年來，甲狀腺癌因預(yù)后較好、治療費(fèi)用相對較低，被部分保險(xiǎn)公司在重疾險(xiǎn)條款中“降級”處理——根據(jù)TNM分期，I期甲狀腺癌通常按“輕癥”賠付（通常為保額的20%-30%），而非“重疾”（保額的100%）。但當(dāng)條款對分期的引用存在瑕疵、或診斷標(biāo)準(zhǔn)與條款約定不一時(shí)，投保人本應(yīng)獲得的全額保障便可能被“降級”縮水。

一、理賠爭議：TNM分期為I期，為何應(yīng)按重疾賠？

客戶于2019年投保某重疾險(xiǎn)，保額100萬元。2023年，客戶因甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療，術(shù)后病理報(bào)告明確分期為：T1N0M0，I期。根據(jù)行業(yè)通行標(biāo)準(zhǔn)及多數(shù)保險(xiǎn)公司條款，TNM分期I期的甲狀腺癌屬于“輕度甲狀腺癌”，通常按輕癥賠付20%-30%。

客戶向保險(xiǎn)公司申請理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司依據(jù)合同條款“TNM分期為I期的甲狀腺癌屬于輕癥”，擬按輕癥賠付20萬元。然而，澤良律師在審查條款時(shí)敏銳發(fā)現(xiàn)——本案存在關(guān)鍵突破點(diǎn)。

二、澤良策略：深挖條款定義，挑戰(zhàn)“輕癥”適用前提

澤良律師并未止步于“I期=輕癥”的表面邏輯，而是將矛頭指向條款本身對TNM分期的定義是否存在瑕疵。

1. 鎖定核心問題：條款引用的是哪個(gè)版本的TNM分期？

澤良律師仔細(xì)查閱合同條款，發(fā)現(xiàn)其對“TNM分期”的定義為：“指國際抗癌聯(lián)盟（UICC）或美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）發(fā)布的TNM分期系統(tǒng)?！比欢?，條款未明確約定適用的是哪一年的版本。而TNM分期系統(tǒng)會(huì)隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展不斷更新，不同版本對甲狀腺癌的分期標(biāo)準(zhǔn)存在差異。

2. 醫(yī)學(xué)證據(jù)比對：客戶的分期在舊版屬I期，在新版可能不屬“輕癥”范圍

澤良律師立即組織腫瘤學(xué)專家進(jìn)行分析。客戶手術(shù)時(shí)間為2023年，而TNM分期系統(tǒng)已于2017年發(fā)布第8版，對甲狀腺癌的分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了重大調(diào)整——部分原本在第7版中屬于I期的病例，在第8版中因年齡、腫瘤大小等因素，可能不再符合“I期”定義，或應(yīng)歸入更高分期。而保險(xiǎn)公司的條款若引用的是第7版，則其“輕癥”定義的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)已隨版本更新而動(dòng)搖。

3. 運(yùn)用“不利解釋原則”與“合理期待原則”

澤良律師向保險(xiǎn)公司及仲裁庭主張：

· 條款對TNM分期的版本約定不明，屬于格式條款的定義瑕疵。當(dāng)存在兩種以上解釋時(shí)，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。

· 投保人購買重疾險(xiǎn)的合理期待是，當(dāng)罹患癌癥時(shí)能獲得足額保障。將因醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)更新而不再屬于“輕癥”范圍的病例強(qiáng)行歸入輕癥，違背了保險(xiǎn)合同的保障目的。

· 澤良律師提交了國內(nèi)多家保險(xiǎn)公司在同一時(shí)期對甲狀腺癌理賠的實(shí)務(wù)操作對比，證明部分同業(yè)已主動(dòng)更新至第8版標(biāo)準(zhǔn)，對部分I期病例按重疾賠付。

三、勝訴結(jié)果：仲裁庭采納“版本不明”觀點(diǎn)，判決按重疾全額賠付

仲裁庭經(jīng)審理認(rèn)為：保險(xiǎn)公司在擬定條款時(shí)，應(yīng)當(dāng)預(yù)見醫(yī)學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn)可能更新的情況，但未在條款中明確約定適用版本，該定義不清的瑕疵應(yīng)由條款提供方（即保險(xiǎn)公司）承擔(dān)不利后果。最終，仲裁庭支持我方訴請，判決保險(xiǎn)公司撤銷原輕癥賠付決定，按重疾標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足差額80萬元（即重疾100萬元減已付輕癥20萬元）。

保險(xiǎn)條款對醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的引用，不能“刻舟求劍”。 澤良保險(xiǎn)法團(tuán)隊(duì)在處理涉及醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)更新、條款定義滯后的復(fù)雜案件上具有豐富經(jīng)驗(yàn)，善于從條款本身的邏輯瑕疵入手，為客戶爭取本應(yīng)屬于他們的全額保障。

當(dāng)您的理賠因“標(biāo)準(zhǔn)”被降級，不妨審視一下這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)本身是否站得住腳。 澤良律所以專業(yè)的條款分析能力，為您撥開迷霧，讓每一分保費(fèi)都兌現(xiàn)為應(yīng)有的保障。

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