不用再跑窗口、不用提交材料，患者完成手術后就能自動匹配醫(yī)保待遇。自今年1月起，湖南省醫(yī)保局推出冠心病PCI術后（一般指經(jīng)皮冠脈介入術）門診慢特病待遇自動認定服務，讓“群眾跑腿”變?yōu)椤皵?shù)據(jù)主動找人”，患者還未出院就真切感受到醫(yī)保服務的溫度與速度。該舉措推行至2月28日，全省已有3261名參保群眾通過系統(tǒng)自動匹配，直接認定相關待遇，真正實現(xiàn)了“零跑腿、零材料、即時享”。

“由于您滿足冠心病PCI術后門診慢特病待遇享受條件，現(xiàn)已經(jīng)為您認定冠心病PCI術后門診慢特病待遇。”近日，進行了冠心病支架手術的常德市民劉先生，剛剛辦理完出院結算，便收到一條來自湖南省醫(yī)療保障局的短信。

這一便民舉措正是湖南省醫(yī)保局推出的“冠心病PCI術后”系統(tǒng)自動抓取結算數(shù)據(jù)認定待遇的服務模式。該舉措自2025年5月30日在省本級啟動試點，2026年1月起全省推行。

“以前是群眾跑腿申請，現(xiàn)在是數(shù)據(jù)主動服務。”湖南省醫(yī)保中心參保和待遇評定部副部長鄧亨瑜介紹，醫(yī)保部門通過系統(tǒng)自動抓取參保群眾住院聯(lián)網(wǎng)結算清單中的關鍵信息，結合醫(yī)學臨床診療規(guī)范，篩選出接受支架植入手術后且符合門診慢特病待遇條件的患者，自動認定相應門診慢特病待遇并第一時間短信告知。

根據(jù)政策，符合條件的患者每月可享受400元門診慢特病待遇，其中居民醫(yī)保報銷比例為70%，職工醫(yī)保在職人員報銷80%、退休人員報銷85%。認定待遇后，可在門診慢特病定點醫(yī)藥機構按規(guī)定購藥報銷。

除“數(shù)據(jù)賦能病種待遇認定”外，湖南省醫(yī)保局還同步優(yōu)化了多項門診慢特病服務流程，推動更多業(yè)務實現(xiàn)“指尖辦”：

待遇延期“線上辦”：在原有31個線上延期病種基礎上，新增“慢性腎功能衰竭（血液透析）”病種線上延期服務，參保人可通過“湘醫(yī)保”App足不出戶完成待遇續(xù)期。

待遇變更“一鍵通”：已享受慢性腎功能衰竭（或尿毒癥）腹膜透析待遇、因病情需要轉為血液透析治療的患者，可通過“湘醫(yī)保”App線上申報變更待遇，當月待遇不變，次月起按新標準執(zhí)行。

“雙通道”藥品“簡化審”：對于診斷明確的高磷血癥、腎性貧血透析患者及艾滋病患者，其治療所需“雙通道”藥品待遇到期后，實行簡化復審。待遇臨近失效前，系統(tǒng)自動發(fā)送短信提醒參保人辦理延期，參保人可在待遇到期前2個月內通過“湘醫(yī)保”App線上申報延期，在規(guī)定時間內審核確認后能夠實現(xiàn)待遇無縫銜接。

據(jù)介紹，從群眾跑腿申請到數(shù)據(jù)主動服務，湖南省醫(yī)保局持續(xù)擴大數(shù)據(jù)賦能便民服務覆蓋范圍。目前，“肝、腎移植術后抗排異治療”病種的相關服務已進入系統(tǒng)測試階段，更多參保群眾將“可感可及”地享受醫(yī)保惠民政策。

原標題：冠心病PCI術后待遇自動認定，湖南醫(yī)保開啟“數(shù)據(jù)找人”模式

作者 | 徐媛

來源 | 長沙晚報掌上長沙

編輯 | 符媚茹 張鐘文 劉新雨

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