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血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，是否反而帶來了治療決策的陷阱？

撰文 | 醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

診室里，一位剛戴上動(dòng)態(tài)血糖儀的娠期糖尿?。℅DM）孕婦拿著手機(jī)問：“醫(yī)生，這個(gè)曲線一有波動(dòng)就報(bào)警，我是不是血糖控制得不好？”而在診室另一側(cè)，一位體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.1mmol/L的中年人追問：“我這是糖尿病前期嗎？到底算不算有病？”

這兩個(gè)場(chǎng)景，恰好對(duì)應(yīng)了Lancet Diabetes Endocrinol兩篇文獻(xiàn)的核心議題。2025年11月發(fā)表的GRAFC研究探討了實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（rt-CGM）在GDM中的應(yīng)用[1]（下文統(tǒng)稱為研究），而2026年1月發(fā)表的對(duì)此研究的評(píng)述則提出以2型糖尿?。═2DM）分期替代“糖尿病前期”這一術(shù)語(yǔ)[2]（下文統(tǒng)稱為評(píng)述）。兩者都指向同一個(gè)問題：我們對(duì)“臨界狀態(tài)”的理解和管理，是否需要重新審視？

rt-CGM在GDM中的應(yīng)用：胰島素使用率55%-60%的背后

在GRAFC等試驗(yàn)中，rt-CGM組GDM孕婦的胰島素使用率達(dá)到55%-60%。作為對(duì)比，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）基于流行病學(xué)數(shù)據(jù)估計(jì)，GDM人群中真正需要胰島素干預(yù)的比例不足30%。為何會(huì)出現(xiàn)這一差距？

研究分析指出，rt-CGM能夠發(fā)現(xiàn)自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）難以捕捉的血糖波動(dòng)和餐后高血糖，這可能導(dǎo)致臨床醫(yī)生更積極地啟動(dòng)胰島素治療。然而，這些額外識(shí)別出的高血糖事件是否均需干預(yù)，目前尚無定論。

研究也提到，納入的部分GDM孕婦依據(jù)75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）判定為病情相對(duì)較輕，可能進(jìn)一步推高了胰島素使用率。

此外，研究強(qiáng)調(diào)需要更多研究聚焦于合理的碳水化合物攝入和孕期適宜增重對(duì)母胎健康的影響，以及GDM孕婦中小于胎齡兒（SGA）發(fā)生率較高的問題。這些因素提示，僅依靠血糖數(shù)值決定胰島素治療可能不夠全面。

“糖尿病前期”術(shù)語(yǔ)的爭(zhēng)議與T2D分期模型

“糖尿病前期”自2011年由ADA引入，旨在識(shí)別將進(jìn)展為T2DM的高危人群。然而，近年來研究發(fā)現(xiàn)，該術(shù)語(yǔ)存在以下問題：

• 它可能低估了健康風(fēng)險(xiǎn)：糖尿病前期與心血管疾病、慢性腎臟病、早發(fā)癡呆及某些癌癥的關(guān)聯(lián)已被多項(xiàng)薈萃分析證實(shí)。

• 監(jiān)管層面存在空白：美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）尚未批準(zhǔn)任何藥物用于“糖尿病前期”的治療，盡管多種藥物（如二甲雙胍、吡格列酮、GLP-1受體激動(dòng)劑）已被證實(shí)可延緩T2DM進(jìn)展。

為此，評(píng)述借鑒高血壓和1型糖尿病分期經(jīng)驗(yàn)，提出T2DM分期模型：

• Stage 1（高危期）：β細(xì)胞功能開始下降，但空腹血糖仍處于正常范圍（<5.6mmol/L）。此階段可通過生活方式干預(yù)。

• Stage 2（血糖失代償期）：血糖高于正常但未達(dá)T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)（即目前定義的糖尿病前期）。進(jìn)一步分為：

• Stage 2a（緩慢進(jìn)展型）：常見于65歲以上人群，進(jìn)展速度較慢，需避免過度治療。

• Stage 2b（快速進(jìn)展型）：年輕、肥胖、1h-OGTT≥8.6mmol/L（即使2h血糖正常）或C肽水平偏低者，進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮更積極的干預(yù)。

• Stage 3（臨床糖尿病期）：符合現(xiàn)行T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，初期可嘗試非胰島素治療（Stage 3a）。

該模型強(qiáng)調(diào)根據(jù)個(gè)體進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)分層管理，而非僅依賴單一血糖切點(diǎn)。值得注意的是，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）已推薦將1h-OGTT血糖≥8.6mmol/L作為中間高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

總結(jié)

將“糖尿病前期”重構(gòu)為T2DM分期，其意義在于推動(dòng)管理思路的調(diào)整：通過區(qū)分緩慢與快速進(jìn)展者，有助于避免對(duì)老年人的過度治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)年輕高危人群的關(guān)注；明確的分期也為藥物研發(fā)和審批提供了更清晰的目標(biāo)人群，可能加速預(yù)防性治療的進(jìn)展；此外，分期術(shù)語(yǔ)或許能更準(zhǔn)確地向患者傳達(dá)風(fēng)險(xiǎn)信息，減少“臨界狀態(tài)”帶來的認(rèn)知模糊。

評(píng)述指出，目前的分期標(biāo)準(zhǔn)仍基于現(xiàn)有血糖指標(biāo)（空腹血糖、OGTT、糖化血紅蛋白），未來可能納入動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）指標(biāo)（如目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間TITR）及數(shù)學(xué)模型進(jìn)行優(yōu)化。

總體而言，兩篇文獻(xiàn)共同指向一個(gè)方向：糖尿病管理正從單一的血糖切點(diǎn)向動(dòng)態(tài)、分層的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估延伸。在GDM領(lǐng)域，rt-CGM的廣泛應(yīng)用提示我們需要重新審視胰島素啟動(dòng)的閾值，將血糖數(shù)據(jù)與體重、胎兒發(fā)育等多維信息結(jié)合考量；在T2DM預(yù)防層面，“糖尿病前期”這一術(shù)語(yǔ)的局限性促使思考更精準(zhǔn)的分期策略。這些討論為臨床實(shí)踐提供了新的視角，也為未來的研究指明了需要進(jìn)一步探索的路徑。

互動(dòng)問題

在您的臨床實(shí)踐中，面對(duì)糖化血紅蛋白6.2%的55歲肥胖患者與糖化血紅蛋白6.0%的72歲瘦削患者，您的干預(yù)策略有何不同？您認(rèn)為“一刀切”的糖尿病前期診斷是否需要個(gè)體化分層？歡迎留言分享您的經(jīng)驗(yàn)。

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參考文獻(xiàn)：

[1].Linder T, Dressler-Steinbach I, Wegener S, et al. Glycaemic control and pregnancy outcomes with real-time continuous glucose monitoring in gestational diabetes (GRAFC). Lancet Diabetes Endocrinol 2025; published online Nov 24.

[2].Shah VN, Battelino T, Bergental RM, Phillip M. Staging prediabetes and type 2 diabetes: the time to start is now. Lancet Diabetes Endocrinol 2026; published online Jan 20.

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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