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120mmHg VS 130mmHg：心血管獲益相當(dāng)，但……

撰文：MSHK

高血壓是全球公認(rèn)的心血管疾病核心危險(xiǎn)因素，強(qiáng)化降壓能否帶來更多獲益一直是臨床爭(zhēng)議焦點(diǎn)。近年來，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比了不同收縮壓強(qiáng)化目標(biāo)與常規(guī)目標(biāo)的療效，但結(jié)果并不一致，尤其在心血管保護(hù)與腎臟安全的平衡上缺乏定論，也導(dǎo)致國內(nèi)外指南推薦存在差異。

對(duì)于高危高血壓患者，收縮壓控制在<120mmHg與<130mmHg究竟如何選擇？哪種目標(biāo)既能最大程度降低心腦血管事件，又能減少腎臟損傷與不良反應(yīng)？

近期發(fā)表在《BMJ Medicine》的一項(xiàng)大型薈萃分析，納入18項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、超過6萬名受試者，直接對(duì)比兩種強(qiáng)化降壓策略的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，為臨床個(gè)體化降壓目標(biāo)制定提供了高級(jí)別證據(jù)。

圖1 文獻(xiàn)截圖

研究核心設(shè)計(jì)：直接對(duì)比兩大強(qiáng)化降壓目標(biāo)

本研究嚴(yán)格遵循PRISMA指南，系統(tǒng)檢索Web of Science與Medline數(shù)據(jù)庫至2025年5月，最終納入18項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共計(jì)60629名受試者，平均年齡36.5~80.5歲，涵蓋糖尿病、卒中后、慢性腎病、冠心病等高風(fēng)險(xiǎn)人群。

研究將干預(yù)方案分為三組：

• 強(qiáng)化目標(biāo)1：收縮壓<120mmHg（11項(xiàng)試驗(yàn)）

• 強(qiáng)化目標(biāo)2：收縮壓<130mmHg（7項(xiàng)試驗(yàn)）

• 常規(guī)對(duì)照組：收縮壓<140~150mmHg

主要結(jié)局包括兩大關(guān)鍵指標(biāo)：主要不良心血管事件（MACE，含卒中、心梗、心衰、心血管死亡）；腎臟復(fù)合終點(diǎn)[終末期腎病（ESRD）、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）顯著下降]。同時(shí)全面評(píng)估白蛋白尿、全因死亡、癌癥、低血壓、心動(dòng)過緩等安全性結(jié)局，并按人群、基線腎功能、糖尿病病史等進(jìn)行分層分析。

關(guān)鍵結(jié)果解讀：心血管獲益相當(dāng)，腎臟與安全性差異顯著

1

心血管保護(hù)：<120與<130mmHg效果幾乎一致

與常規(guī)降壓目標(biāo)相比，兩種強(qiáng)化目標(biāo)均能顯著降低主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

• 強(qiáng)化降壓整體：MACE風(fēng)險(xiǎn)降低18%（RR=0.82，95%CI：0.78~0.87）。

• <120mmHg組：MACE風(fēng)險(xiǎn)降低16%（RR=0.84，95%CI：0.79~0.89）。

• <130mmHg組：MACE風(fēng)險(xiǎn)降低31%（RR=0.69，95%CI：0.52~0.91）。

圖2 兩個(gè)降壓目標(biāo)對(duì)主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)影響

亞組分析顯示，兩組間統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著差異，提示在心血管保護(hù)層面，130mmHg目標(biāo)不劣于120mmHg目標(biāo)。在次要心血管結(jié)局中，強(qiáng)化降壓同樣顯著降低心梗、卒中、心衰與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，且<120與<130mmHg兩組無差異。在糖尿病患者與卒中后患者中，強(qiáng)化降壓的心血管獲益同樣穩(wěn)健。

2

腎臟結(jié)局：<120mmHg風(fēng)險(xiǎn)更高，<130mmHg更安全

腎臟安全是本研究最核心的發(fā)現(xiàn)：

• 強(qiáng)化降壓整體：腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)升高40%（RR=1.40，95%CI：1.01~1.94）。

• <120mmHg組：腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，是主要風(fēng)險(xiǎn)來源（RR=1.53，95%CI：0.99~2.37）。

• <130mmHg組：腎臟風(fēng)險(xiǎn)顯著低于<120mmHg組，安全性更優(yōu)（RR=1.13，95%CI：0.81~1.56）。

圖3 兩個(gè)降壓目標(biāo)對(duì)腎臟復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)的影響

但值得注意的是，<120mmHg目標(biāo)可顯著降低白蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.84，95%CI：0.77~0.90），對(duì)早期腎損傷有一定保護(hù)作用；而ESRD的風(fēng)險(xiǎn)在兩組間均未顯著增加，提示腎臟損傷主要表現(xiàn)為腎功能早期下降，而非直接進(jìn)展至終末期腎病。

3

安全性：<120mmHg不良反應(yīng)更多，耐受性更差

強(qiáng)化降壓伴隨明顯的安全性差異，且集中在<120mmHg組。

低血壓風(fēng)險(xiǎn)：強(qiáng)化組升高124%，<120mmHg組風(fēng)險(xiǎn)更高；暈厥風(fēng)險(xiǎn)：升高52%；電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)：升高22%；心動(dòng)過緩：僅<120mmHg組顯著增加（RR=2.13，95%CI：1.08~4.23）；在癌癥、肺炎、快速性心律失常等結(jié)局上，強(qiáng)化降壓與常規(guī)治療無顯著差異，不增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)，安全性可控。

4

高危人群分層：糖尿病與卒中患者均適用強(qiáng)化降壓

糖尿病患者全部采用<120mmHg目標(biāo)，MACE風(fēng)險(xiǎn)降低18%，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低37%；卒中后患者強(qiáng)化降壓可降低20%復(fù)發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)；年齡、性別、基線腎功能不改變強(qiáng)化降壓的總體方向。

臨床啟示：告別“一刀切”，推行個(gè)體化降壓

本研究最大價(jià)值在于終結(jié)了“越低越好”的片面認(rèn)知，提出以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的分層降壓策略：

• 優(yōu)選目標(biāo)：多數(shù)高危高血壓患者<130mmHg，兼顧心血管獲益與腎臟、耐受安全。

• 謹(jǐn)慎強(qiáng)化：心血管極高危、腎臟基礎(chǔ)良好的患者（如eGFR正常、無白蛋白尿），可謹(jǐn)慎選用<120mmHg，強(qiáng)化降壓期間需定期監(jiān)測(cè)血壓、eGFR、電解質(zhì)、尿蛋白，避免低血壓與心動(dòng)過緩。

該結(jié)果支持國內(nèi)外指南逐步趨同的推薦，即高危患者優(yōu)先將收縮壓控制在<130mmHg，不再盲目追求更低目標(biāo)。

小結(jié)

這項(xiàng)高質(zhì)量薈萃分析證實(shí)，強(qiáng)化降壓可顯著降低高?；颊咝难苁录L(fēng)險(xiǎn)，但<120mmHg與<130mmHg目標(biāo)在心腦血管保護(hù)上等效，而<130mmHg具有更友好的腎臟安全性與耐受性。臨床實(shí)踐應(yīng)放棄統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者心血管風(fēng)險(xiǎn)、基線腎功能、耐受性與治療目標(biāo)個(gè)體化選擇，在獲益與安全之間實(shí)現(xiàn)最佳平衡。

參考文獻(xiàn)：

[1]Zhang Y, Zhang Y, Yang S, et al. Outcome specific optimal systolic blood pressure targets in high risk patients, balancing cardiovascular benefits, renal risks, and cancer prevention: meta-analysis of randomised controlled trials[J]. BMJ Medicine, 2026, 5(1): e001791. doi:10.1136/bmjmed-2025-001791.

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責(zé)任編輯：銀子

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