心臟病，不符合合同約定為由拒賠重疾險，君審在天津法院成功獲賠

案件背景：確診心臟病后的理賠困境

2020年，天津市民王先生（化名）為自己投保了一份重大疾病保險。保險合同約定，保障病種包括“冠狀動脈搭橋術”，但明確要求必須“實際實施了開胸進行的冠狀動脈搭橋手術”。

2024年，王先生因嚴重胸痛就醫，經冠狀動脈造影檢查，確診為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟�。ㄈР∽儯�，醫生建議立即進行手術治療。然而，由于王先生年齡較大、身體狀況較差，傳統開胸手術風險極高，醫生最終選擇了創傷更小的“經皮冠狀動脈介入治療”（即支架植入術），成功開通了閉塞血管。

手術后，王先生向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復讓他難以接受：拒賠。理由是，根據保險合同條款，冠狀動脈搭橋術的理賠必須滿足“實際實施了開胸手術”的條件。王先生接受的是介入治療，未實施開胸手術，因此“不符合合同約定”，不屬于保險責任范圍。

爭議焦點：治療方式條款是否構成不合理的免責條款？

本案的核心爭議在于：保險合同將心臟病的理賠限定于“開胸手術”的方式，當患者因病情危重無法接受開胸手術時，該條款是否還能成為拒賠的正當理由？

保險公司的立場：保險公司堅稱，合同條款是雙方意思自治的體現，理賠必須嚴格依據條款的文字表述。既然合同明確將理賠條件設定為“實施開胸手術”，那么未滿足該條件的，就不屬于保險責任范圍。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥：

1. 治療方式條款屬于免責條款：我們指出，保險合同已將“冠狀動脈搭橋術”列為保障病種，在此基礎上又附加“必須開胸手術”的條件，實質上是限縮了保險責任范圍，排除了被保險人本應享有的理賠權利。根據《中華人民共和國保險法》第十九條，這類“免除保險人依法應承擔的義務”的格式條款，可能被認定為無效。
2. 醫學進步與條款滯后：我們向法庭提交了心外科專家意見，證明隨著醫學技術的發展，微創介入治療已成為冠心病治療的主流方式。開胸手術創傷大、恢復慢，對于高齡、體弱的患者風險極高。醫生選擇介入治療，是基于專業判斷的最佳醫療方案。將理賠與“開胸手術”機械掛鉤，等于迫使醫生和患者選擇風險更高的治療方式，否則就不予賠付，這嚴重背離了重疾險的保障目的。
3. 格式條款的提示說明義務：根據《保險法》第十七條，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。我們審查投保材料后發現，該治療方式條款并未通過加粗、加黑等方式進行突出顯示，投保過程中也無人向王先生解釋這一條款的含義及其法律后果。
4. 合理期待原則的適用：我們援引了保險法上的“合理期待原則”。一位理性的投保人購買重疾險，其合理期待是當罹患嚴重心臟病時能夠獲得保障，而非糾結于具體的手術方式。保險公司的解釋，實際上是將最需要保障的危重患者排除在外，嚴重違背了投保人的合理期待。

法院審理與判決

天津市某區人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，保險合同將“冠狀動脈搭橋術”的理賠限定于“開胸手術”的條款，屬于免除保險人責任的格式條款。根據《保險法》第十七條規定，保險公司未能提供證據證明其在訂立合同時就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務，因此該條款對王先生不發生法律效力。

其次，王先生因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病接受介入治療，其病情嚴重程度已符合重大疾病保險的保障目的。保險公司以治療方式不符為由拒賠，屬于對合同條款的不當限縮。

再次，隨著醫學技術進步，微創治療已成為主流，保險公司不應以過時的治療方式作為理賠前提。

綜上，法院判決保險公司向王先生支付重大疾病保險金5萬元。