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■來源 |賽柏藍(lán)

江蘇提出，自2026年7月1日起，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購的未掛網(wǎng)藥品費用，醫(yī)保基金原則上不予結(jié)算。

不掛網(wǎng)、撤網(wǎng)藥品醫(yī)保可能不予結(jié)算

3月26日，江蘇醫(yī)保局發(fā)布《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于明確藥品掛網(wǎng)與醫(yī)保結(jié)算聯(lián)動有關(guān)事項的通知（蘇醫(yī)保發(fā)〔2026〕5號）》，明確落實藥品掛網(wǎng)與醫(yī)保結(jié)算聯(lián)動。

藥品掛網(wǎng)與醫(yī)保結(jié)算聯(lián)動的表現(xiàn)體現(xiàn)在以下兩點：

撤網(wǎng)藥品一個月后不予結(jié)算。自2026年4月1日起，對在江蘇省藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)撤銷掛網(wǎng)的藥品，給予1個月結(jié)算過渡期，過渡期滿后發(fā)生的費用，原則上不予結(jié)算。

未掛網(wǎng)藥品費用，醫(yī)保基金原則上不予結(jié)算。

“對于當(dāng)前已在省醫(yī)保藥品目錄數(shù)據(jù)庫且屬于陽光掛網(wǎng)范圍的藥品，相關(guān)企業(yè)應(yīng)于2026年6月20日前完成掛網(wǎng)，自2026年7月1日起，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購的未掛網(wǎng)藥品費用，醫(yī)保基金原則上不予結(jié)算。”

江蘇還要求，暫未納入陽光掛網(wǎng)范圍的醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品（簡稱“毒麻精放藥品”），進(jìn)行價格登記后，醫(yī)保基金按規(guī)定與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

針對毒麻精放藥品，江蘇也給出了最后時限——當(dāng)前已在省醫(yī)保藥品目錄數(shù)據(jù)庫但未登記價格信息的毒麻精放藥品，相關(guān)企業(yè)應(yīng)于2026年6月20日前按要求登記價格信息，逾期未按規(guī)定登記的，自2026年7月1日起原則上不予結(jié)算。

此外，江蘇還提出取消藥品掛網(wǎng)包裝數(shù)量要求。掛網(wǎng)廠牌、通用名、劑型、規(guī)格均相同的藥品，符合陽光掛網(wǎng)要求的均可申請掛網(wǎng)，對掛網(wǎng)包裝數(shù)量不作要求。

2025年底，江蘇發(fā)布的《關(guān)于完善藥品陽光掛網(wǎng)政策有關(guān)事項的通知（蘇醫(yī)保發(fā)〔2025〕41號）》提出，掛網(wǎng)廠牌、通用名、劑型、規(guī)格均相同的藥品，可申請掛網(wǎng)3個不同包裝。

高價無支付標(biāo)準(zhǔn)藥品醫(yī)保可能不予結(jié)算

藥品掛網(wǎng)與醫(yī)保支付政策協(xié)同，江蘇已經(jīng)不是首次。

去年，蘇州醫(yī)保局發(fā)布了一份名為《關(guān)于做好醫(yī)保藥品掛網(wǎng)價格與支付政策協(xié)同有關(guān)工作的通知》的文件，自2025年8月1日起執(zhí)行。

其中提到，在江蘇省陽光采購平臺標(biāo)示為掛網(wǎng)紅色價格預(yù)警狀態(tài)，且江蘇省醫(yī)保目錄庫內(nèi)無支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

也就是說，如果這些中成藥同時在江蘇醫(yī)保目錄庫內(nèi)沒有支付標(biāo)準(zhǔn)，之后醫(yī)保基金將不再給予統(tǒng)籌基金報銷，至少在蘇州市將約等于失去了醫(yī)保資質(zhì)。

只有當(dāng)掛網(wǎng)狀態(tài)調(diào)整到非紅色價格預(yù)警狀態(tài)后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金才會予以支付。

2025年11月13日，江蘇省蘇州市醫(yī)保局再度發(fā)布通知，自2025年12月1日起，對于在江蘇省陽光采購平臺標(biāo)示為掛網(wǎng)紅色價格預(yù)警狀態(tài)，且江蘇省醫(yī)保目錄庫內(nèi)未制定支付標(biāo)準(zhǔn)的西藥，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

依照江蘇省的規(guī)定，一個產(chǎn)品的掛網(wǎng)價格高于同品種已掛網(wǎng)最高價2倍（含）-10倍（含）以上的，均屬于紅色預(yù)警范疇，根據(jù)高出的價格區(qū)間，劃分為紅一星、紅二星、紅三星三種情況。

即便不考慮醫(yī)保基金不予支付，針對紅色預(yù)警一星二星藥品，江蘇要求，約談相關(guān)企業(yè)，提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)謹(jǐn)慎采購；至于紅三星藥品，直接暫停交易資格，醫(yī)院原則上不許采購。

未來的可能趨勢是，藥品價格治理之后，形成醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，從而構(gòu)建一個“價格發(fā)現(xiàn)—價值確認(rèn)—支付兌現(xiàn)”的閉環(huán)管理體系，形成掛網(wǎng)價與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的聯(lián)動。

而藥品掛網(wǎng)與醫(yī)保支付可能形成?另一種聯(lián)動，醫(yī)保部門作為戰(zhàn)略購買者，進(jìn)一步強化對于藥品價格回歸合理的約束力。

附：

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