訟觀保險法：保險公司以“未如實告知”拒賠，怎么辦？（下篇）

上期文章我們分析了以“未如實告知”拒賠時，首先要判斷“是否構成未如實告知”。本期主要圍繞“已經構成未如實告知，是否還能理賠”進行分析。若已經構成未如實告知，是否還能理賠，分為以下三個要點：

1. 保險公司是否在法定期限內行使了解除權？
2. 未如實告知的內容，業務員或保險公司在投保時是否已經知曉？
3. 未如實告知的原因，以及理賠疾病與未如實告知事項之間是否存在因果關系？

1. 保險公司是否在法定期限內行使了解除權？

我們先看相關法律規定：

《保險法》第十六條第二款：投保人故意或因重大過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或提高保險費率的，保險人有權解除合同。
《保險法司法解釋二》第八條：保險人未行使合同解除權，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規定的情形為由拒絕賠償的，人民法院不予支持。
《保險法》第十六條第三款：前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或給付保險金的責任。

根據上述規定：保險公司若認為投保人存在未如實告知，必須先解除合同，才能拒絕賠償。直接拒賠違反法律規定。同時保險公司行使合同解除權，必須嚴格遵守兩個法定期限：

1. 30日除斥期間：自保險公司知道未如實告知事由之日起30日內必須行使解除權，否則消滅。
2. 2年不可抗辯期間：自合同成立之日起超過2年的，保險公司不得解除合同。

因此，保險公司以未如實告知為由拒賠，必須以正確行使合同解除權為前提，且須在法定期限內行使。如果拒賠流程存在瑕疵，即使構成未如實告知，仍有可能獲得理賠。

【典型案例】上海金融法院二審改判（2021）滬74民終312號
一審以未如實告知為由駁回理賠請求。二審法院查明：保險公司出具的《個人理賠結案通知書》載明：“您于2015年已發現甲狀腺結節，投保時未告知，我司作出不承擔甲狀腺腫瘤及其并發癥的責任，保單繼續有效的二核決定。” 另查明，保單最后一次繳費時間為2019年4月30日，目前處于效力中止狀態。
二審指出：保險公司未在法定期限內主張解除合同，故其拒絕給付保險金的主張不能成立。

2. 未如實告知的內容，業務員或保險公司在投保時是否已經知曉？

《保險法》第十六條第五款規定：保險公司在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險公司不得解除合同；發生保險事故的，保險公司應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

如果投保時，投保人已向保險公司有關人員說明自己的身體狀況，或將病史材料發給業務員，而業務員表示不影響、可以繼續投保，那么后續理賠時，保險公司不得以未如實告知為由拒賠。

【典型案例】內蒙古自治區包頭市中級人民法院（2020）內7101民初179號
法院認為：投保人在投保時已口頭告知保險公司業務員，被保險人在投保前一年體檢發現左肺上葉磨玻璃影，但業務員仍為其辦理了保險業務。投保人已就該項體檢異常履行了如實告知義務。最終判決保險公司全額支付理賠款。

法律要點：保險公司的業務員、銷售人員與投保人的溝通交流，屬于職務行為，其言行代表保險公司。若存在誘導或未盡審慎義務，相應責任由保險公司承擔。

3. 未如實告知的原因：理賠疾病與未如實告知事項之間是否存在因果關系？

《保險法》第十六條規定：投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或給付保險金的責任，并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或給付保險金的責任，但應當退還保險費。

根據上述規定：

• 故意不告知：即使未如實告知的疾病與理賠疾病之間不存在因果關系，保險公司也有權拒賠。例如，理賠的是骨折，但保險公司仍可以投保時未告知肺部疾病為由拒賠。
• 重大過失未告知：只有未告知的事項對保險事故的發生有嚴重影響，保險公司才能拒賠。如果理賠疾病與未如實告知事項之間不存在因果關系或關聯性，則仍有可能獲得理賠。

  
  

  • 【典型案例】河南省鄭州市中級人民法院二審（2025）豫01民終2625號
    法院認為：投保人體檢時查出乳腺結節、乳腺增生，投保時未如實告知，但主觀上無證據證明為故意，故認定為重大過失未如實告知。現理賠疾病為乳腺惡性腫瘤。保險公司未能舉證證明該乳腺惡性腫瘤系由乳腺囊腫、結節引起，不能證明未如實告知事項與保險事故發生之間存在因果關系，故判決支持理賠。
    

實務提示：認定投保人是“故意”還是“重大過失”，通常綜合以下因素判斷：確診疾病與投保的時間間隔、是否在多家保險公司連續投保、是否有長期用藥史、治療頻率等。如果能夠證明屬于重大過失而非故意，且理賠疾病與未告知事項無必然因果關系，依然可以爭取理賠。