肺移植，投保前有既往癥為由拒賠重疾險，君審在甘肅法院成功獲賠

案件背景：肺移植術遭遇“既往癥”追溯

2018年，平涼市民李女士（化名）投保了一份重疾險。合同明確將“重大器官移植術”列為重大疾病，定義是“已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術”。2022年，李女士因“特發性肺纖維化”終末期，肺功能嚴重衰竭，生命垂危，在醫院成功接受了“同種異體單肺移植術”。術后，李女士向保險公司申請理賠。

保險公司經調查發現，李女士在投保前數年，曾有因“間質性肺炎”住院治療的記錄，而“間質性肺炎”與“特發性肺纖維化”在醫學上存在關聯。保險公司據此認為，導致肺移植的根源性疾病是投保前已存在的“既往癥”，因此對本次移植手術不予賠付。

爭議焦點：保險事故是“移植手術”還是“疾病過程”？

保險公司的邏輯在于：保險事故（移植）是由既往癥（間質性肺炎/肺纖維化）導致的→該既往癥在投保前已存在且屬于免責范圍→故對由此產生的后果不承擔賠償責任。

本案的核心爭議焦點在于：重疾險中“重大器官移植術”的保險事故，究竟是指“移植手術”這一在保障期內發生的醫療行為，還是指導致移植的、可能跨越多年的“疾病進程”？

君審律所的法律分析與訴訟策略

君審律師團隊認為，保險公司混淆了“病因”與“保險事故”的概念，是對合同條款的曲解。團隊采取了釜底抽薪式的訴訟策略。

第一，鎖定保險事故為“移植手術”本身。團隊仔細審閱合同條款后，向法庭強調，合同保障的標的是非常明確的——“已經實施了肺臟的異體移植手術”。這是一個在時間點上可精確界定、在保障期內發生的行為性事件。李女士在保險期間內，因病情發展至終末期，接受了合同所約定的肺移植術，保險事故已經明確發生。導致移植的病因是什么，與本次手術的賠付無關。

第二，論證“手術”是保障期內新發生的、獨立的理賠觸發點。團隊指出，許多慢性疾病都有其發生、發展的漫長過程。重疾險保障的不是這個過程的起點，而是疾病進展到最嚴重的終末期時，所采取的終極治療手段。

第三，從醫學與法律雙軌論證既往癥與肺移植無直接關聯。團隊提交了呼吸科專家鑒定，證明肺纖維化主因為特發性，與投保前的間質性肺炎或慢性支氣管炎等無關。團隊同時援引《健康保險管理辦法》第二十三條，強調條款不得限制合理治療。

第四，援引不可抗辯條款。對于合同成立滿兩年的情況，保險公司不得以投保前病史為由解除合同。

法院審理與判決

甘肅省平涼市某人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認定，慢性支氣管炎未被列為需告知的嚴重疾病，且與肺移植無直接關聯。根據《保險法》第三十條，判決保險公司賠付35萬元。