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很多時候不是藥不行，是沒用到位

撰文：可樂

心絞痛治療是心血管臨床的基礎課題，但在老齡化、多重慢病高發(fā)的背景下，越來越多患者面臨常規(guī)治療效果不佳的問題，難治性心絞痛的診療挑戰(zhàn)日益凸顯。在2026年美國心臟病學會（ACC）年會上，Nadia Sutton教授帶來了一場聚焦難治性心絞痛的專題分享（圖1）。Sutton教授直言，面對這類患者，臨床醫(yī)生最該做的不是急于更換治療方案，而是先回歸診療本質，重新梳理思路，找到問題的核心癥結。

圖1：Sutton教授 匯報主題

先辨真?zhèn)危簞e讓誤診漏診，成為治療的第一道坎

當常規(guī)藥物對心絞痛患者失效時，重新驗證診斷的準確性，是所有后續(xù)治療的前提。Sutton教授強調，臨床中不少治療無效的案例，根源其實是診斷偏差。

醫(yī)生首先要明確患者的不適是否為真性心絞痛（圖2）：區(qū)分胸痛是勞力型還是非勞力型，是否以呼吸困難、運動耐量下降為主要表現(xiàn)，避免將瓣膜病、心力衰竭等疾病的癥狀誤判為心絞痛。同時，還要警惕易被忽視的冠脈功能異常，比如冠脈微血管功能障礙、非阻塞性冠脈缺血等。

圖2：心絞痛的鑒別

值得注意的是，難治性心絞痛患者常存在多種病理機制重疊的情況，部分患者可能同時合并阻塞性冠心病與微血管疾病；而心肌橋作為一類易漏診的病因，雖多數(shù)無癥狀，卻是部分勞力型心絞痛的重要誘因，可通過冠脈CT初步篩查，結合有創(chuàng)冠脈功能檢查進一步確診。此外，患者的基礎狀態(tài)也不能忽視，肥胖、吸煙、體能低下等因素，都會直接影響心絞痛的癥狀表現(xiàn)與治療效果，需納入綜合評估。

再挖潛力：常規(guī)治療沒效果，可能是沒用到位

臨床中定義的常規(guī)藥物治療失效，往往并非藥物本身無效，而是未實現(xiàn)規(guī)范化的最大化應用，這是Sutton教授團隊在臨床研究中得到的重要結論。

目前心絞痛的常規(guī)治療，涵蓋β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、長短效硝酸酯類等藥物，血運重建術也屬于傳統(tǒng)常規(guī)治療手段。但在實際診療中，多數(shù)患者并未接受足劑量、足療程的聯(lián)合用藥調整。其團隊在開展難治性心絞痛相關研究時發(fā)現(xiàn)，通過對患者進行抗心絞痛藥物的劑量優(yōu)化與合理聯(lián)用，大部分患者的癥狀能得到顯著改善。

當然，長期大劑量聯(lián)合用藥并非患者的最優(yōu)選擇，還可能帶來服藥依從性問題，但這一結果充分說明，臨床對常規(guī)治療的挖掘仍有較大空間。因此，Sutton教授建議，在嘗試新型治療方案前，務必先確保患者接受了規(guī)范化的最大化藥物治療，排除因用藥不規(guī)范導致的“假性治療失效”。

另辟蹊徑：非藥物療法，成為重要補充選項

當藥物治療效果有限時，非藥物治療為難治性心絞痛提供了新的治療維度，其中心臟康復與增強型體外反搏（EECP）是兩類有臨床證據(jù)支持的方案，尤其適用于無法耐受大劑量藥物或拒絕有創(chuàng)治療的患者。

心臟康復的價值，此前更多體現(xiàn)在急性冠脈綜合征（ACS）患者中，能顯著降低死亡率，但在穩(wěn)定型心絞痛患者中卻因硬終點數(shù)據(jù)不足被忽視。事實上，心臟康復能提升患者運動耐量，還能通過降低動脈壁硬度、增強血管舒張能力、激活冠脈微血管循環(huán)，從病理生理層面改善心絞痛癥狀。同時，康復項目中包含的飲食與生活方式干預，對合并肥胖、久坐等危險因素的患者尤為重要。只是目前心臟康復的臨床應用，受限于可及性不足：康復時間難以匹配在職患者需求，在美國，且每次25美元的自付費用遠超普通健身房消費，加重了患者經濟負擔。

而EECP則是一類小眾但有效的物理治療手段，原理與主動脈內球囊反搏相似，通過腿部加壓裝置促進心臟血流灌注、降低心臟后負荷，從而緩解心絞痛，總療程需達到35小時。不過該療法的應用，受限于醫(yī)療資源分布不均，僅能作為其他方案均失效后的備選策略。

精準施策：找對內表型，讓治療不再一刀切

難治性心絞痛的診療難點，在于其病理機制的高度異質性——同一癥狀背后，可能是微血管功能障礙、血管痙攣、內皮功能障礙等不同的“內表型”，而傳統(tǒng)影像學檢查難以精準區(qū)分，這也是部分患者治療無效的核心原因。

Sutton教授重點介紹的CorMicA研究，為精準分型指導治療提供了高級別證據(jù)（圖3）。這項針對非阻塞性冠脈缺血合并心絞痛患者的隨機對照研究顯示，通過有創(chuàng)冠脈功能檢查明確患者的具體病理類型（血管痙攣或微血管功能障礙），并據(jù)此制定個體化治療方案，患者的生活質量與心絞痛癥狀改善效果，能在12個月時仍保持顯著優(yōu)勢，遠優(yōu)于傳統(tǒng)的經驗性治療。

圖3：CorMicA研究

基于這一理念，Sutton教授團隊曾在《JACC》發(fā)表研究，根據(jù)證據(jù)級別對不同冠脈功能障礙的治療方案分層。比如冠脈微血管功能障礙，他汀類藥物、運動、減重、ACEI及β受體阻滯劑雖非心絞痛傳統(tǒng)一線用藥，但針對該病理類型卻能發(fā)揮良好效果。這也提示臨床醫(yī)生，突破傳統(tǒng)用藥思維，根據(jù)患者具體內表型選擇方案，是提升難治性心絞痛治療效果的關鍵。

未來可期：創(chuàng)新器械，為無血運重建機會患者“開新路”

對于經藥物、康復等治療后癥狀仍無改善，且無進一步血運重建機會的終末期難治性心絞痛患者，創(chuàng)新器械治療成為當前的研究熱點。Sutton教授參與的CosiraⅡ研究，聚焦冠脈靜脈竇減容裝置的臨床應用，為這類患者帶來了新的希望。這款植入于冠脈靜脈竇的微創(chuàng)器械，核心原理是通過輕微提升靜脈壓力，重新分配冠脈微血管的血流灌注；隨著器械金屬支架表面的組織再生，會逐漸形成穩(wěn)定的壓力梯度，最終改善心肌供血、緩解心絞痛。

與前期研究相比，Cosira Ⅱ研究的入組人群進一步拓寬，不僅包括已接受最大程度血運重建的阻塞性冠心病患者，還納入了非阻塞性冠脈缺血患者，若研究證實有效，將為兩類難治性心絞痛患者提供全新治療手段（圖4）。

圖4：Cosira Ⅱ研究

更值得期待的是，除了這款裝置，目前已有多款同類作用機制的器械處于研發(fā)階段，意味著冠脈靜脈竇調控已成為難治性心絞痛治療的新方向，未來有望形成多元化的器械治療體系。

小結

Sutton教授在報告最后總結，難治性心絞痛的診療，從來不是簡單的“藥物失效后換方案”，而是一個從診斷再評估到治療精準化的系統(tǒng)性過程。

臨床醫(yī)生面對這類患者，首先要回歸診斷本質，排除誤診并明確具體病理內表型；其次，重視常規(guī)藥物與治療方案的最大化應用，避免因操作不規(guī)范導致治療失敗；在此基礎上，可根據(jù)患者情況選擇心臟康復、EECP等非藥物治療；對于病理機制不明的患者，有創(chuàng)冠脈功能檢查是實現(xiàn)精準治療的重要手段；而對于終末期無血運重建機會的患者，以冠脈靜脈竇減容裝置為代表的創(chuàng)新器械，則提供了新的治療選擇。

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責任編輯：銀子

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