醫(yī)療保障關(guān)乎人民群眾健康福祉，是實(shí)現(xiàn)人民群眾病有所醫(yī)的關(guān)鍵一環(huán)。2025年是“十四五”規(guī)劃收官之年，也是首都醫(yī)保事業(yè)砥礪奮進(jìn)、成果豐碩的一年。北京市醫(yī)保局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)決貫徹市委市政府決策部署，在助力首都發(fā)展上找準(zhǔn)定位，于民生細(xì)微處彰顯情懷，用心用情用力書(shū)寫(xiě)了一份既有厚度、更有溫度的民生答卷。這一年，改革的步伐鏗鏘有力，服務(wù)的觸角不斷延伸，保障的網(wǎng)絡(luò)愈織愈密，一幅醫(yī)保守護(hù)群眾健康生活的幸福圖景在京華大地上徐徐展開(kāi)。

織密保障網(wǎng)絡(luò) 托舉“穩(wěn)穩(wěn)的幸?！?/strong>

多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，如同為市民撐起一把遮風(fēng)擋雨的“健康傘”，更譜寫(xiě)下厚植民生福祉的動(dòng)人章節(jié)。面對(duì)人口發(fā)展新形勢(shì)，首都醫(yī)保以敏銳的洞察力和迅捷的行動(dòng)力，將制度保障的觸角精準(zhǔn)延伸至市民身邊，在“一老一小”“一病一保”的細(xì)微處，勾勒出“全民安康”的清晰輪廓。

面對(duì)推進(jìn)生育友好型社會(huì)建設(shè)的時(shí)代命題，醫(yī)保部門(mén)不僅拿出了“真金白銀”的實(shí)惠，更傳遞出了真誠(chéng)服務(wù)的城市溫度。北京市88家具備助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)院全部實(shí)現(xiàn)產(chǎn)檢費(fèi)用醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算，這一舉措看似是技術(shù)層面的流程優(yōu)化，實(shí)則是生育支持政策的重要跨越。過(guò)去，準(zhǔn)父母?jìng)兺枰刃袎|付產(chǎn)檢費(fèi)用，再歷經(jīng)一系列的報(bào)銷流程，如今，“邊產(chǎn)檢、邊結(jié)算”的即時(shí)結(jié)算模式，不僅大大減輕了多子女家庭短期內(nèi)的資金周轉(zhuǎn)壓力，更以潤(rùn)物無(wú)聲的方式，在全社會(huì)營(yíng)造了“愿意生、養(yǎng)得起”的積極氛圍。這份“母嬰禮包”，是對(duì)生命最初的尊重與呵護(hù)。

健康需求的多元化，是時(shí)代進(jìn)步的注腳，也對(duì)醫(yī)療保障提出了更高要求。2025年，本市參保和基金運(yùn)行保持平穩(wěn)。醫(yī)保部門(mén)通過(guò)加強(qiáng)市區(qū)宣傳動(dòng)員，開(kāi)展“一人一檔”排查，高質(zhì)量完成本市全民參保任務(wù)。在夯實(shí)基本醫(yī)保的同時(shí)，更進(jìn)一步加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，推動(dòng)形成了政府與市場(chǎng)同向發(fā)力的生動(dòng)局面。

2025年度北京普惠健康保參保人數(shù)穩(wěn)定在434萬(wàn)，特藥清單擴(kuò)容至121種，特藥報(bào)銷范圍的持續(xù)擴(kuò)大，精準(zhǔn)捕捉群眾需求，用普惠的價(jià)格撬動(dòng)更好的保障，這不僅是對(duì)基本醫(yī)保的有力補(bǔ)充，更是一場(chǎng)關(guān)于“責(zé)任共擔(dān)”的社會(huì)共識(shí)動(dòng)員。

從生育支持到失能照護(hù)，從基本醫(yī)保到特藥保障，首都醫(yī)保正以一條條精細(xì)化的政策為針，以溫情的服務(wù)為線，編織起一張結(jié)實(shí)可靠的“健康保障網(wǎng)”。在這片網(wǎng)絡(luò)里，生命的每一個(gè)階段都能被溫柔以待，每一份期待都能獲得堅(jiān)實(shí)支撐。

2025年，首都醫(yī)保部門(mén)不僅著眼于當(dāng)下，高質(zhì)量完成“十四五”規(guī)劃主要指標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)，更放眼未來(lái)，深入開(kāi)展“十五五”規(guī)劃的前瞻性研究，確保醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的每一步都走得堅(jiān)實(shí)、走得長(zhǎng)遠(yuǎn)?；踞t(yī)保的基石更加牢固，政策的暖流精準(zhǔn)滴灌到每一類人群，這一系列舉措不僅持續(xù)釋放著政策的溫情，更彰顯了城市治理的細(xì)膩與周全，讓發(fā)展的陽(yáng)光照亮每一個(gè)角落。

深化改革攻堅(jiān) 跑出“減負(fù)加速度”

醫(yī)保改革的每一次突破，都直接回應(yīng)著群眾看病就醫(yī)的“急難愁盼”。2025年，北京市醫(yī)保局堅(jiān)持以改革破題、以創(chuàng)新賦能，在價(jià)格調(diào)整的“加減法”、目錄擴(kuò)容的“選擇題”和支付方式的“杠桿效應(yīng)”中，打出了一套務(wù)實(shí)有力的醫(yī)改“組合拳”，讓制度紅利精準(zhǔn)穿透層層環(huán)節(jié)，直達(dá)群眾手中的“藥盒子”和醫(yī)院的“診療單”。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，是醫(yī)改中最難啃的“硬骨頭”之一，牽一發(fā)而動(dòng)全身。面對(duì)這塊“硬骨頭”，北京市醫(yī)保局建立附條件新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目機(jī)制。全年平穩(wěn)落地22類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南，完成3批次價(jià)格治理，這不僅僅是文件上的數(shù)字更新，更是一場(chǎng)富有實(shí)效的價(jià)值回歸。讓技術(shù)勞務(wù)價(jià)值得到應(yīng)有的尊重，讓檢查檢驗(yàn)費(fèi)用回歸合理區(qū)間。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成為引導(dǎo)資源優(yōu)化配置的“指揮棒”。

如果說(shuō)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是理順機(jī)制，那么醫(yī)保自錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整則是直接”派發(fā)紅利”。隨著國(guó)家新版醫(yī)保藥品目錄的落地，更多救命救急的好藥拿到了進(jìn)入臨床的“入場(chǎng)券”，特別值得一提的是，調(diào)整人工耳蝸等醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷政策，這些動(dòng)作關(guān)乎著失聰者重啟有聲世界的希望，小目錄牽動(dòng)大民生，每一次擴(kuò)容，都是在為群眾的健康福祉添磚加瓦。

藥品耗材集中采購(gòu)的常態(tài)化制度化開(kāi)展，更是將“靈魂砍價(jià)”的成果真正轉(zhuǎn)化為群眾口袋里的實(shí)惠。截至2025年，累計(jì)完成20批藥品、34類耗材的國(guó)家和省級(jí)集采，價(jià)格降幅的背后，是更多家庭用藥負(fù)擔(dān)的實(shí)質(zhì)性減輕。值得關(guān)注的是，本市還主動(dòng)探索“自選創(chuàng)新”，探索開(kāi)展電生理類、顱內(nèi)支架類等醫(yī)院集團(tuán)采購(gòu)以及輸液器等低值耗材集采。這表明，本市的藥耗集采正從“大而全”向“精而準(zhǔn)”深化，哪怕是一次性輸液器這樣的“小物件”，只要涉及群眾利益和基金安全，同樣是改革必須關(guān)注的“大文章”。

支付方式改革，是一場(chǎng)更為深層的“動(dòng)力變革”。本市全面加強(qiáng)總額預(yù)算管理，深化DRG付費(fèi)改革，全病組付費(fèi)醫(yī)院增至80家，這標(biāo)志著越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向“合理診療、提質(zhì)增效”的內(nèi)涵式發(fā)展新路。這把“尺子”的刻度一變，醫(yī)生的診療行為也隨之改變。與此同時(shí)，提高精神類疾病住院按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于精神衛(wèi)生這類特殊?？?，不搞“一刀切”，而是通過(guò)精準(zhǔn)施策支持?？瓢l(fā)展，讓那些守護(hù)著“最脆弱心靈”的醫(yī)院能夠輕裝上陣、安心行醫(yī)。

回首2025年的改革歷程，從價(jià)格調(diào)整的“點(diǎn)穴手”，到目錄擴(kuò)容的“撒手锏”，再到集采降費(fèi)的“連環(huán)拳”和支付方式的“指揮棒”，首都醫(yī)保在深化改革的深水區(qū)里破浪前行，讓高質(zhì)量的醫(yī)保制度成為守護(hù)市民健康的堅(jiān)實(shí)底氣。

提升服務(wù)效能 打造“貼心醫(yī)靠”

醫(yī)保管理服務(wù)的提升，往往藏在每一次便捷支付的指尖滑動(dòng)里，藏在每一次異地報(bào)銷的順暢體驗(yàn)中。2025年，首都醫(yī)保堅(jiān)持以管理提效能、以服務(wù)暖民心，在制度創(chuàng)新和便民利民上同步發(fā)力，讓醫(yī)保管理更有精度、服務(wù)更有溫度、保障更有力度。

醫(yī)保管理的提檔升級(jí)，首先體現(xiàn)于治理理念轉(zhuǎn)變。優(yōu)化協(xié)議管理不是簡(jiǎn)單的“文本修訂”，而是對(duì)醫(yī)、保、患三方權(quán)責(zé)關(guān)系的重新厘定。深化“信用+風(fēng)險(xiǎn)”雙評(píng)價(jià)，更是一場(chǎng)監(jiān)管模式全新變革。對(duì)守信者“無(wú)事不擾”，讓誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)輕裝上陣。對(duì)失信者“利劍高懸”，讓違規(guī)行為無(wú)處遁形。這種“放管服”結(jié)合的治理智慧，讓有限的監(jiān)管資源靶向投放，實(shí)現(xiàn)了效能顯著提升。尤為值得關(guān)注的是，“駕照式記分”醫(yī)保支付資格管理制度的出臺(tái)，將監(jiān)管觸角從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)人員。每一名醫(yī)務(wù)工作者手中都握著一本“醫(yī)保駕照”，違法或違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議要被記分并承擔(dān)相應(yīng)后果。這一制度的落地，如同給醫(yī)療行為裝上了“行車記錄儀”，從源頭上規(guī)范了診療行為，讓基金監(jiān)管的“探頭”直抵末梢。而開(kāi)展醫(yī)保數(shù)據(jù)“亮家底”，則彰顯了開(kāi)放透明的治理自信?；鹗罩闆r、運(yùn)行績(jī)效指標(biāo)主動(dòng)向社會(huì)晾曬，接受公眾監(jiān)督。這種“陽(yáng)光操作”，換來(lái)的是群眾對(duì)醫(yī)保制度的信任與托付。

如果說(shuō)管理升級(jí)是“隱形防線”，那么服務(wù)優(yōu)化便是群眾觸手可及的“溫暖體驗(yàn)”。線上線下服務(wù)體系的日益完善，讓醫(yī)保服務(wù)突破了時(shí)空限制。過(guò)去需要專門(mén)跑大廳、排長(zhǎng)隊(duì)的高頻事項(xiàng)，如今實(shí)現(xiàn)了“應(yīng)上盡上、全程網(wǎng)辦”，指尖輕點(diǎn)間，事項(xiàng)辦結(jié)。異地就醫(yī)的持續(xù)優(yōu)化，更是讓越來(lái)越多的參保人實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)更安心、他鄉(xiāng)就醫(yī)有保障。

信息化賦能的深度融入，讓醫(yī)保便民利民有了更多“打開(kāi)方式”。256家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)保移動(dòng)支付，意味著患者告別窗口排長(zhǎng)隊(duì)、樓上樓下反復(fù)跑的煩惱，在手機(jī)上即可完成從掛號(hào)到結(jié)算的全流程；協(xié)和等6家醫(yī)院試點(diǎn)刷臉結(jié)算，更是將就醫(yī)體驗(yàn)進(jìn)一步升級(jí)為“無(wú)感支付”的便捷新模式。幾秒鐘完成身份核驗(yàn)與費(fèi)用結(jié)算，科技的溫度盡在細(xì)微處。醫(yī)保個(gè)人賬戶OTC購(gòu)藥的持續(xù)擴(kuò)面，將醫(yī)保服務(wù)送到了市民“家門(mén)口”甚至“手機(jī)里”，感冒發(fā)燒、日常用藥，手機(jī)操作就能用醫(yī)保支付，外賣小哥送來(lái)的不僅是藥品，更是一份觸手可及的安心。

管理升級(jí)，治理加溫，便捷提速，智慧到家。首都醫(yī)保正以數(shù)字化轉(zhuǎn)型為契機(jī)，推動(dòng)服務(wù)模式深刻重塑。當(dāng)醫(yī)保服務(wù)成為融入日常生活的貼心觸達(dá)，群眾的獲得感、幸福感和安全感便在這潤(rùn)物無(wú)聲中悄然提升。

強(qiáng)化基金監(jiān)管 守護(hù)群眾“救命錢(qián)”

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。2025年，首都醫(yī)保以“時(shí)時(shí)放心不下”的責(zé)任感，在法治化、智能化、專業(yè)化的軌道上持續(xù)發(fā)力，為基金安全筑起了一道“人防+技防”的銅墻鐵壁，讓每一分“救命錢(qián)”都用在刀刃上、花在明白處。

專項(xiàng)整治行動(dòng)，彰顯了守護(hù)基金安全的堅(jiān)定決心。開(kāi)展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專項(xiàng)整治，是一場(chǎng)刀刃向內(nèi)的自我革命和覆蓋全鏈條的系統(tǒng)治理。從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的自查自糾，到飛行檢查，再到跨部門(mén)聯(lián)合監(jiān)管的協(xié)同發(fā)力，監(jiān)管的“探頭”越擦越亮、越織越密。一組組追回違規(guī)資金的數(shù)字背后，是監(jiān)管部門(mén)對(duì)欺詐騙保行為的“零容忍”態(tài)度，切實(shí)維護(hù)了守法守信者的公平正義。這種高壓態(tài)勢(shì)的持續(xù)保持，不僅形成了強(qiáng)大的震懾效應(yīng)，更在全社會(huì)樹(shù)立起“基金安全人人有責(zé)”的價(jià)值導(dǎo)向。

數(shù)智賦能的深度融入，讓基金監(jiān)管長(zhǎng)出“千里眼”“順風(fēng)耳”。過(guò)去，基金監(jiān)管往往依賴人工抽查、舉報(bào)線索。如今，隨著4批智能審核規(guī)則的密集發(fā)布和持續(xù)迭代，監(jiān)管的邏輯正從“事后滅火”向“事前預(yù)警、事中攔截”深刻轉(zhuǎn)變。當(dāng)醫(yī)生的處方開(kāi)出瞬間，系統(tǒng)自動(dòng)比對(duì)藥品適應(yīng)癥、用量標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)診療行為發(fā)生偏離，智能監(jiān)控即時(shí)觸發(fā)預(yù)警。這種“嵌入式”的監(jiān)管，幫助醫(yī)務(wù)人員系好“第一?？圩印保龑?dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從被動(dòng)合規(guī)走向主動(dòng)規(guī)范。監(jiān)管成為有力的全程護(hù)航。

藥品追溯碼的應(yīng)采盡采，為源頭上切斷回流藥、串換藥的黑色鏈條提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。小小一枚追溯碼，是藥品流通的“電子身份證”。一盒藥品的追溯碼，只應(yīng)有一次被掃碼銷售的記錄，若重復(fù)出現(xiàn)多次，就存在假藥、回流藥或藥品被串換銷售的可能。通過(guò)國(guó)家醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)掃描藥盒上的藥品追溯碼，即可獲取詳細(xì)的藥品銷售信息，了解藥品的“前世今生”?！耙来a支付”的實(shí)現(xiàn)，意味著醫(yī)保藥品每一分錢(qián)的流出都有據(jù)可查、有跡可循?！百u藥必掃碼、買(mǎi)藥請(qǐng)驗(yàn)碼”已成常態(tài)，“收回流藥違法、賣回流藥犯罪”的認(rèn)識(shí)日益深入人心，為打擊欺詐騙保、遏制違法犯罪注入了堅(jiān)實(shí)力量，為守護(hù)你我的每一分“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”做出了重要貢獻(xiàn)。

從“人防”到“技防”，從“治標(biāo)”到“治本”，首都醫(yī)保以創(chuàng)新的思維和務(wù)實(shí)的行動(dòng)，不斷刷新著基金監(jiān)管的高度與精度。守護(hù)好群眾的“救命錢(qián)”，不僅是對(duì)當(dāng)前參保人權(quán)益的捍衛(wèi)，更是對(duì)未來(lái)醫(yī)療保障制度公信力的投資。當(dāng)每一分基金都安全、透明、高效地運(yùn)行，人民群眾的健康福祉便有了堅(jiān)實(shí)的托舉。

勇?lián)鷷r(shí)代使命 共繪“十五五”新篇

回望2025，首都醫(yī)保在參保擴(kuò)面中鞏固民生之基，在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中匯聚改革之力，在減輕負(fù)擔(dān)中彰顯為民之情，在基金監(jiān)管中筑牢安全之堤，在提質(zhì)增效中探索服務(wù)之新，在賦能產(chǎn)業(yè)中展現(xiàn)首善之為。每一項(xiàng)政策的出臺(tái)，每一次服務(wù)的改進(jìn)，都深深烙印著以人民為中心的發(fā)展思想，都凝聚著對(duì)首都市民健康福祉的深情守護(hù)。

大道如砥，行者無(wú)疆。站在“十五五”的新起點(diǎn)上，首都醫(yī)保事業(yè)肩負(fù)著更為光榮而艱巨的使命。2026年，北京市醫(yī)保局將繼續(xù)強(qiáng)化“三醫(yī)”協(xié)同，深入推進(jìn)醫(yī)保改革，助力醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，持續(xù)為人民健康、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和科技創(chuàng)新注入醫(yī)保新動(dòng)能，奮力實(shí)現(xiàn)“十五五”良好開(kāi)局。

全市醫(yī)保系統(tǒng)要以制度建設(shè)為主線，夯實(shí)多層次醫(yī)療保障體系。實(shí)施健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障功能，加強(qiáng)困難家庭醫(yī)療救助，健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制。堅(jiān)持“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，全力推進(jìn)醫(yī)保改革。更好發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)作用，統(tǒng)籌謀劃新一輪支持創(chuàng)新醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展政策措施。在維護(hù)基金安全的同時(shí)，提升基金使用效能。加強(qiáng)智能監(jiān)管，完善“事前事中事后”智能監(jiān)管體系，豐富大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，探索引入人工智能與新技術(shù)。

時(shí)光荏苒，初心不改。首都醫(yī)保人將以更加昂揚(yáng)的姿態(tài)、更加務(wù)實(shí)的作風(fēng)，把群眾滿意作為工作的出發(fā)點(diǎn)，促進(jìn)管理服務(wù)雙提升，奮力譜寫(xiě)首都醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展新篇章，讓醫(yī)保的溫暖陽(yáng)光灑滿城市每一個(gè)社區(qū)村莊，精心呵護(hù)民生這朵絢麗的“幸?；ā?，為建設(shè)國(guó)際一流的和諧宜居之都貢獻(xiàn)更多醫(yī)保力量！