醫保基金向基層“充值”便利“家門口”就醫

以后在“家門口”的社區醫院看慢性病，一次能開3個月的藥，報銷比例不低于50%，再也不用頻繁跑大醫院排隊了！

近日，國家醫保局、國家發展改革委、國家衛生健康委聯合印發《關于醫保支持基層醫療衛生服務發展的指導意見》(以下簡稱《意見》)，圍繞基金分配、待遇保障、用藥服務等推出14項舉措，切實保障群眾在基層“看得上”“看得起”“看得好”病，推動實現基層醫療衛生機構得發展、參保群眾得實惠、醫保基金可持續。

報銷比例高、起付線低

“基層看病報銷更多、起付線低”，是此次新政直觀的惠民亮點。

《意見》明確，職工醫保普通門診費用政策范圍內支付比例不低于50%，居民醫保門診統籌主要依托基層醫療衛生機構開展，政策范圍內支付比例同樣不低于50%，有條件的地區還可進一步向基層傾斜。

“相當于基層看病報銷更多、自付更少，引導群眾首選基層就醫。”在4月10日國家醫保局開展的《意見》相關情況介紹活動中，首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院院長吳浩表示。

住院待遇也同步向基層傾斜。《意見》要求落實住院差別化待遇政策，適當拉開不同級別醫療機構報銷比例，合理確定基層醫療衛生機構住院起付線。同時，優化轉診起付線規則：經基層逐級轉診的參保患者，上級醫院住院起付線可連續計算；上級醫院下轉至基層的住院患者，同一疾病周期內不再另設起付線，直接按比例報銷。

“調整起付線計算方式，能夠正向引導市域內雙向轉診、有序診療。”安徽省蕪湖市醫保局相關負責人介紹說。

過去，基層醫療機構受?門診次均費用考核?限制，普遍只能為慢性病患者開具?1周～4周?的用藥量，導致患者需多次往返醫院開藥，尤其對老年人和偏遠地區居民造成較大負擔。

針對慢病患者的“跑腿之苦”，新政推出“長處方”舉措——符合條件的慢病患者，基層醫療衛生機構可單次開具不超過12周用藥的長期處方，長期處方不納入門診次均費用、門診藥品次均費用考核。

基金、用藥保障基層看好病

基層能看好病，是群眾愿意去就醫的前提。此次新政從基金、用藥、服務等多維度為基層醫療機構賦能。

在基金保障上，《意見》打出組合拳：優化醫保基金區域總額管理，年度新增醫保基金可適當向基層傾斜；完善緊密型縣域醫共體總額付費政策，醫共體通過精細化管理實現的當年基金結余，不作為次年總額指標的調減因素，打消“節約基金反而被砍額度”的顧慮，同時明確醫共體結余分配要向基層傾斜。

“從基金支出效率看，預付金、即時結算、清算提速多管齊下，合力減輕基層資金周轉壓力。”國家醫保局醫藥管理司副司長徐娜介紹說。

用藥保障方面，新政健全縣、鄉、村三級用藥銜接聯動機制，適度放寬鄉村兩級用藥品種和數量限制，實現醫共體內基層與牽頭醫院用藥目錄統一。同時，加快推進“醫保藥品云平臺”建設，擴大集采政策覆蓋面，推動基層常見病、慢性病藥品優先配備使用。

“我們中心常備藥品超1000種，已實現慢病用藥、常用藥品足額保障，讓居民在家門口就能放心取藥、持續用藥。”福建省廈門市集美街道社區衛生服務中心主任陳新梅說。

家庭醫生服務升級，醫保基金掛鉤健康管理

除了真金白銀的報銷讓利、用藥保障，此次《意見》創新對家庭醫生簽約服務的支持舉措，將醫保基金支付與群眾健康管理效果直接掛鉤，推動從重治療向重預防轉變，全方位升級群眾的就醫服務體驗。

《意見》明確，支持基層拓展家庭醫生簽約服務內容，因地制宜細化基本服務包和個性化服務包。其中，基本服務包中納入醫保服務項目管理的，按規定做好編碼管理和醫保支付；個性化服務包由簽約基層醫療衛生機構按程序向縣級衛生健康部門備案，費用由個人支付。

陳新梅介紹，廈門居民家庭醫生年簽約費為120元/人，醫保統籌基金承擔70元、公共衛生經費補貼30元，個人僅需自付20元，且可通過醫保個人賬戶、家庭共濟賬戶支付，大幅降低了簽約門檻。簽約居民不僅能享受基層就醫更高的報銷比例、最長12周的慢病長處方，還能獲得家庭醫生團隊上門巡診、用藥指導、康復護理等專屬服務，轄區群眾簽約服務滿意度達98%以上。

據了解，截至2025年，全國基層醫療衛生機構數量達105.5萬個，基層診療人次占比達52.6%。此次《意見》的出臺，是三醫協同賦能基層的重要制度成果，下一步，國家醫保局將會同相關部門遴選15個左右重點聯系點，開展先行先試，形成可推廣復制的經驗。（張菁）

來源：工人日報