腦出血，保單升級后拒賠醫療險，君審律所在黑龍江省法院成功獲賠

案件背景：保單升級后的拒賠爭議

2020年，哈爾濱市民劉先生（化名）投保了一份某保險公司的百萬醫療險，保障范圍包含腦出血等心腦血管疾病的住院醫療費用。此后數年，劉先生每年按時續保，均正常繳費。

2024年，劉先生因突發腦出血住院治療，累計醫療費用3萬元。出院后，劉先生向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復讓他難以接受：拒賠。保險公司指出，劉先生投保的醫療險產品于2022年進行了“升級”，新版產品對腦出血的賠付設置了新的限制條件——要求腦出血必須“符合特定病因診斷標準”方可賠付。保險公司認為，劉先生的腦出血未達到新標準，因此“不屬于保險責任范圍”。

劉先生對此感到困惑：他從未主動“升級”保單，也未收到任何關于保障范圍縮小的明確通知。保險公司僅通過短信告知“產品升級”，便單方面變更了保險責任。在多次交涉無果后，劉先生委托君審律所代理此案。

爭議焦點：保險公司單方“升級”能否變更合同約定？

本案的核心爭議在于：保險公司在續保過程中單方推出的“升級版”產品，對被保險人的原保險合同是否具有約束力？當保險公司未就保障范圍的縮小變化向投保人履行充分提示說明義務時，該變更是否發生法律效力？

保險公司的立場：保險公司主張，劉先生續保時選擇了“升級版”產品，即視為接受了新的合同條款。新版產品對腦出血的賠付標準有明確規定，劉先生的病情不符合該標準，因此拒賠符合合同約定。

君審律所的代理觀點：君審律師團隊接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥。

首先，團隊審查了劉先生投保以來的全部保單材料，發現劉先生投保時的原合同保障范圍包含腦出血住院治療。2022年的所謂“升級”，實質上是對保障范圍的縮小——將原先無附加條件的腦出血賠付變更為“符合特定病因診斷標準”方可賠付。這種變更屬于對投保人、被保險人具有重大利害關系的格式條款變更，根據《民法典》第四百九十六條，保險公司應當采取合理方式提示對方注意，并按照對方要求說明。

其次，團隊向法庭指出，劉先生從未主動申請“升級”，也未收到任何關于保障范圍縮小的明確說明。保險公司僅通過短信告知“產品升級”，未就保障范圍的變化——特別是腦出血賠付條件的限制——向劉先生進行足以引起注意的提示和常人能夠理解的明確說明。根據《保險法》第十七條，對于免除保險人責任的條款，保險人應當在投保時作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

第三，團隊援引了保險法上的“合理期待原則”。劉先生自2020年起連續投保多年，對于“腦出血屬于保障范圍”形成了穩定預期及合理的信賴利益。保險公司在續保時僅告知“產品升級”，未提示保障范圍縮小的重大變化，導致劉先生未能充分注意并理解保險產品的實質性變化，也失去了再行評估選擇其他更符合自己預期的保險產品的機會。

第四，團隊向法庭強調，醫療險的續保不同于新投保。保險公司在續保時，如欲變更合同條款，應當以顯著方式向投保人提示變更內容，特別是涉及保障范圍縮小的重大變化。本案中，保險公司未盡到此項義務，該變更條款對劉先生不發生法律效力。

此外，團隊還提交了相關司法判例，證明在類似案件中，法院普遍認為保險公司在續保時單方變更合同條款，未履行提示說明義務的，變更條款對被保險人不發生效力。

法院審理與判決

哈爾濱市人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為，保險公司在續保過程中推出的“升級版”產品，實質上是對原保險合同保障范圍的縮小，屬于對投保人、被保險人具有重大利害關系的格式條款變更。保險公司未能提供證據證明其已就該變更條款向劉先生履行了明確的提示說明義務，因此該變更條款對劉先生不發生法律效力。劉先生投保時的原合同保障范圍應繼續適用，腦出血屬于保險責任范圍。

最終，法院判決保險公司向劉先生支付醫療保險金3萬元。