雙目失明，以遺傳性疾病為由拒賠重疾險，君審在北京法院成功獲賠

案件背景：視網膜色素變性致盲后的拒賠爭議

2020年，北京市民宋先生（化名）為自己投保了一份重大疾病保險。2024年，宋先生因夜盲、視野進行性縮小就醫，經眼科檢查及基因檢測，被確診為“視網膜色素變性”，導致雙眼視力永久性喪失，符合合同約定的“雙目失明”標準。

確診后，宋先生向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復讓他難以接受：拒賠。保險公司認為，視網膜色素變性是一種遺傳性眼病，屬于保險合同“責任免除”條款中“遺傳性疾病”的范疇，因此不在保障范圍內。

爭議焦點：遺傳性疾病免責條款是否發生法律效力？

本案的核心爭議在于：保險合同中的“遺傳性疾病免責條款”是否對宋先生產生法律約束力？

保險公司的立場：保險公司主張，視網膜色素變性屬于遺傳性疾病，符合合同免責約定，因此拒賠。

君審律所的代理觀點：君審律師團隊接受委托后，對“遺傳性疾病免責條款”的法律性質進行了深入分析。

第一，免責條款未盡明確說明義務。根據《保險法》第十七條，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人應當在訂立合同時作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。團隊審查投保材料后發現，保險合同中的“遺傳性疾病”免責條款僅以普通字體列出，未作加黑加粗等顯著提示，投保過程中也無人向宋先生解釋“遺傳性疾病”的具體范圍和法律后果。該免責條款對宋先生不發生法律效力。

第二，“遺傳性疾病”的界定模糊。保險合同未明確列出哪些疾病屬于“遺傳性疾病”，也未提供ICD編碼范圍。視網膜色素變性雖與遺傳相關，但其發病年齡、進展速度因人而異，且患者在投保時可能完全不知情。將一種在保障期內首次發病并導致雙目失明的嚴重疾病排除在保障之外，有違公平原則。

第三，合理期待原則的適用。宋先生投保時對自身遺傳狀況完全不知情，其合理期待是當罹患導致雙目失明的嚴重疾病時能夠獲得保障。保險公司通過追溯其遺傳根源而拒賠，嚴重違背了這一合理期待。

法院審理與判決

北京市某區人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為，保險合同中的“遺傳性疾病免責條款”屬于免除保險人責任的格式條款。保險公司未能提供證據證明其在訂立合同時就該條款向投保人履行了明確的提示說明義務，因此該條款對宋先生不發生法律效力。宋先生雙目失明符合合同約定的重疾標準，保險公司應予賠付。最終，法院判決保險公司向宋先生支付重大疾病保險金16萬元。