乳腺癌，以等待期出險為由拒賠醫療險，君審在黑龍江法院成功獲賠

案件背景：等待期內的結節與等待期后的確診

2023年，哈爾濱市民趙女士（化名）為自己投保了一份百萬醫療險，等待期為90天。投保后第60天，趙女士在體檢中發現“乳腺結節（BI-RADS 3級）”，醫生建議隨訪觀察。投保后第120天（等待期結束后30天），趙女士因結節增大就醫，經穿刺活檢確診為“左乳腺浸潤性癌”，并接受了手術治療，累計醫療費用2.2萬元。

趙女士向保險公司提交理賠申請后，保險公司以“等待期內出險”為由拒賠。保險公司認為，等待期內出現的乳腺結節與后續確診的乳腺癌存在關聯，屬于“等待期內出現與重大疾病相關的癥狀”，根據合同約定，等待期內出現的任何癥狀，無論最終確診在等待期后，保險公司均不承擔保險責任。

爭議焦點：等待期內的良性結節是否等同于“等待期出險”？

本案的核心爭議在于：等待期內的BI-RADS 3級結節，與等待期后確診的乳腺癌之間是否存在直接的、必然的關聯？

保險公司的立場：保險公司主張，等待期內出現的乳腺結節屬于乳腺癌的前兆癥狀，因此屬于等待期內出險，不予賠付。

君審律所的代理觀點：君審律師團隊接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥。

第一，論證結節與癌癥的醫學關聯性不足。團隊向法庭提交了乳腺外科專家意見，證明BI-RADS 3級結節的惡性概率通常低于5%，絕大多數為良性。等待期內的3級結節與等待期后確診的乳腺癌之間，不存在直接的、必然的因果關系。將良性結節認定為“乳腺癌的前兆”，缺乏醫學依據。

第二，“初次發生”條款的性質認定。保險合同中對“初次發生”的釋義條款（即“首次出現重大疾病的前兆或異常的身體狀況”）屬于隱性的免除保險人責任的條款。根據《保險法》第十七條，對于免除保險人責任的條款，保險人應當在投保時向投保人履行明確的提示和說明義務。本案中，保險公司未能提供證據證明其就該條款向趙女士履行了提示說明義務，因此該條款對趙女士不發生法律效力。

第三，格式條款的不利解釋。根據《保險法》第三十條，對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。對于何為“與重大疾病相關的癥狀及體征”，合同未作明確界定，趙女士作為普通投保人，難以將一次良性結節與乳腺癌聯系起來。當合同條款存在歧義時，應當作出有利于被保險人的解釋。

法院審理與判決

哈爾濱市某區人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為，等待期內的BI-RADS 3級結節與等待期后確診的乳腺癌之間不存在直接的、必然的因果關系。保險公司以“等待期出險”為由拒賠，缺乏事實依據。最終，法院判決保險公司向趙女士支付醫療保險金2.2萬元。