4月29日上午，市局召開新聞發布會，通報上海警方嚴厲打擊詐騙“長護險”違法犯罪戰果成效和典型案例。經偵總隊黨委委員、副總隊長喻檬、經偵總隊一支隊支隊長郭新銘、上海市醫保局基金監管處處長朱暢出席發布會，市局政治部宣傳處新聞科科長吳藝主持會議。

病有所醫、老有所養，是群眾百姓之所期，也是國家政策之所向。作為全國首批長護險試點城市，上海自2017年全面推行該制度以來，已為失能老人構建起一套專業的服務體系。在這一過程中，上海公安機關會同醫保行政機關始終保持“時時放心不下”的責任感，聚焦其中存在的違法犯罪風險，嚴厲打擊長護險詐騙犯罪行為，守護醫保基金安全和人民群眾合法權益。

長期護理保險被稱為社保“第六險”，是我國社會保障體系的重要組成部分。上海公安始終心懷“國之大者”，聚焦護航國家戰略落實落地，結合群眾身邊不正之風和腐敗集中整治工作部署要求，與醫保局等行政監管部門協同聯動，嚴厲打擊詐騙“長護險”違法犯罪，打早打小、全鏈打擊、源頭治理，以“零容忍”態度維護“長護險”醫保基金安全，切實保障民生福祉，讓“長護險”醫保基金真正惠及有需要的失能群體。2025年以來，上海公安機關依托“礪劍”專項行動，偵破多起詐騙“長護險”犯罪案件，抓獲犯罪嫌疑人10余人，涉案金額400余萬元。

在工作中，警方發現，“長護險”詐騙犯罪主要呈現以下幾個特點：一是分工明確、鏈條作案。詐騙團伙形成了“拉人頭—評估造假—套取結算”的模式，上游中介物色老人，中游對失能等級作虛假評估，下游團伙偽造護理記錄、完成醫保結算，各個團伙分工明確，形成閉環式騙保。二是相互勾連、利益捆綁。不法護理機構、評估機構與中介、護工相互串通，形成利益共同體，不法機構甚至還會主動修改數據、虛構服務，成為騙保的“平臺”和“媒介”。三是投機鉆營、侵害民生。不法中介往往利用老年人信息不對稱、防范意識弱的特點，以“低價家政服務”等為誘餌，誘導部分老年人配合虛假評估，造成醫保基金被詐騙，嚴重擠占和侵害廣大有實際需求的百姓合法權益，最終損害的還是失能群體的切身利益。

下一步，上海公安機關將始終堅持以人民為中心的發展理念，持續保持對涉及醫保民生領域犯罪的嚴打高壓態勢，全方位構筑民生安全屏障，與醫保局等行政監管部門強化合作，堅決捍衛醫保基金安全與社會公平正義。一是零容忍打擊，形成震懾。聚焦“長護險”等領域詐騙類犯罪，緊盯虛假護理、資質造假、機構套保等問題，依托“礪劍”專項行動開展全鏈條、集群式打擊，依法懲處一批涉案人員、搗毀一批犯罪團伙、查處一批違規機構，以“零容忍”態度向“長護險”詐騙行為亮劍，堅決守護民生安全。二是全鏈條協同，筑牢防線。進一步加強與醫保、衛健、民政等行政監管部門的協同共治，深化協作聯動，完善數據共享、線索研判、行刑銜接、聯合整治等長效機制，助力行政監管部門精準提早識別發現異常線索，實現精準監管、精準打擊、精準治理。三是多維度治理，源頭善治。圍繞“長護險”這一新制度、新保障，加強政策宣傳和普法宣傳，通過發布典型案例、走進養老機構宣講等形式，向老年群體和護理機構從業人員普及“長護險”政策與法律知識，揭露詐騙手法、警示法律后果，讓“長護險”這項民生政策真正惠及每一位有需要的群眾。

上海警方偵破一起護理機構

騙取“長護險”醫保基金案件

護理機構為牟取不法利益，以日間照護中心為掩護，人為操控評估結果，詐騙“長護險”醫保基金。2025年12月，根據相關線索，市公安局經偵總隊會同黃浦分局成功偵破本市首例新型詐騙“長護險”醫保基金案，抓獲犯罪嫌疑人5名，涉案金額300余萬元。

2025年8月，市公安局經偵總隊接到舉報線索，本市某護理機構勾結評估機構，組織大量非失能老人接受“長護險”失能等級評估，并制作虛假評估結論。經偵總隊會同醫保局等行政監管部門共同深入研判，發現該護理機構為牟取不法利益，以人為操控、虛假評估的方式，大量騙取“長護險”醫保基金。警方隨即開展立案偵查。

經查，某護理機構負責人朱某為謀取不法利益，自2023年9月起，與某評估中心法定代表人蘇某共謀，商議騙取“長護險”醫保基金。朱某指使護理機構業務主管徐某負責對外，以“幫助申請“長護險”、承諾保證通過失能等級評估”的方式招募老年人，先后引誘200余人委托該護理機構代為申請“長護險”。隨后，朱某安排專人攜帶上述申請人身份證，前往街道社區事務受理服務中心申請“長護險”失能等級評估，并安排申請人集中入住該護理機構接受評估。過程中，朱某還教唆申請人在評估時“故意無法起床”“故意無法行走”“故意無法獨自站立”等，從而偽裝成失能、失智狀態。

隨后，評估中心法定代表人蘇某根據朱某事先提供的名單，指使評估員在明知申請人并未實際失能、失智的情況下，以人為操控評估指標的方式，將原本應評為零至一級的老人，虛假評估為具有“無法獨立行走、癱瘓在床”等失能特征的三至六級失能等級，甚至有的被評估為無法自理的六級申請人行動自如，多次外出旅游。評估機構評估員將打分情況上傳系統，最終完成虛假評估，幫助護理機構獲取醫保部門按月結算的“長護險”費用。

警方還發現，護理機構派遣護工至上述申請人家中，并非提供照護服務，而是提供打掃衛生等家政服務，并不是護理服務。截至案發，朱某等人共累計詐騙“長護險”醫保基金300余萬元，均未用于失能群體照護服務。

在掌握確鑿證據后，2025年12月，上海警方抓獲護理機構負責人朱某、業務主管徐某，評估中心負責人蘇某以及評估員在內的5名犯罪嫌疑人，一舉鏟除這一勾結騙取“長護險”醫療保險基金的犯罪團伙。目前，上述人員已被依法批準逮捕，案件正在進一步偵辦中。

警方提示

“長護險”是失能失智人員的重要保障，是醫保基金“取之于民、用之于民”的惠民政策體現。社會公眾要遵守法律法規，不得以虛假偽裝等方式騙取“長護險”醫保基金，讓真正符合條件的失能人員享受醫保基金政策保障；老年群體要正確認識“長護險”的適用條件，切勿輕信代辦、快速申領等宣傳，更不要配合任何形式的騙保行為；對發現存在詐騙“長護險”的違法犯罪行為，及時向醫保、公安部門舉報。

值班編輯：邵槿銘

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