醫保立法迎來大變革，普通人能享哪些實實在在的福利？

4月27日，醫療保障法草案二審稿提請十四屆全國人大常委會審議。草案在生育保險制度完善、基本醫療保險省級統籌、參保長效機制等方面作出重要修改。其中“完善生育保險制度，推進擴大生育保險覆蓋范圍”和“進一步落實基本醫療保險省級統籌要求，完善參保長效機制”成為焦點。

生育保險擴面會帶來哪些影響？如何激勵更多人連續參保居民醫保？醫保省級統籌意味著什么？央視網《鋒面》欄目邀請知名醫保專家、南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來教授進行解讀。

央視網：草案二審稿明確“推進擴大生育保險覆蓋范圍”，并與職工醫保合并建賬。在當前生育率偏低、育兒成本較高的背景下，擴大覆蓋的主要考量是什么？合并建賬將帶來哪些實質性變化？

朱銘來：生育保險與醫療保險最早是分別設立的。我們過去五險一金中，生育保險主要覆蓋職工，且涉及的不只是醫療費用，還有生育津貼——這是一種對收入的補償，帶有一定福利性質。但由于強制性不及養老和醫療，很多企業實際并未足額為職工繳納生育保險，導致參保人數明顯低于職工醫保。從國家醫保局統計數據看，職工基本醫保約3億多人，而生育保險參保人數遠未達到這一數字。

2018年國家醫保局成立后，生育保險與職工醫保已實際合并管理，本次修法是對既有實踐的法律追認。合并建賬增強了基金統籌和抗風險能力。過去生育保險基金單獨運行，部分地區出現赤字，而職工醫保基金結余相對充裕，合并后可實現互補共濟。同時，統一管理有助于落實強制參保，避免企業選擇性繳費，擴大職工群體參保面。

央視網：目前靈活就業人員、部分未就業女性等群體尚未被充分納入生育保險保障。您認為“擴大覆蓋范圍”最可能優先突破哪些人群？要實現應保盡保，還需要配套哪些機制或細則？

朱銘來：我認為第一步可以優先突破兩類人群。第一類是平臺用工的靈活就業人員，如外賣騎手、網約車司機等。她們有明確的用工關系，便于統計和管理，可以通過半強制或激勵手段引導平臺為她們參保職工醫保并同步納入生育保險。第二類是有正式職業男性的未就業配偶。可以參照國外“dependent(家庭附屬參保)”模式，讓全職太太作為家屬納入生育保障。

從長遠看，我們應考慮家庭參保的可能性——目前職工、居民、未成年人、老人是不同制度、分開繳費，未來可探索統一繳費、統一參保，但短期內不宜冒進。

央視網：草案明確城鄉居民醫�；I資待遇標準由省級確定。當前市縣統籌存在碎片化、共濟不足等問題，省級統籌如何提升基金抗風險能力和公平性？實踐中最大挑戰是什么？

朱銘來：省級統籌可緩解地區間基金不平衡問題。例如經濟欠發達地區、老齡化嚴重地區可能出現基金赤字，而發達地區結余較多。通過省級調劑金制度，可實現“以豐補歉”，緩解部分地區居民醫�；鸬膲毫�，提升抗風險能力和公平性。

實踐中最大的挑戰是“大鍋飯”風險。如果省級完全兜底，地方醫保部門可能失去控費動力——反正缺錢了省里會補。因此，省級統籌通常不會采取“把所有錢交上來再實報實銷”的大統模式，而是建立“調劑金制度”。全省設一個調劑基金，哪個地方出現赤字，由調劑金給予一定彌補。但彌補比例、補多少、是否與地方預算掛鉤等都需要精細設計，形成激勵約束機制，不能讓地方躺在調劑金上“吃懶飯”。

央視網：草案新增“促進參保人員連續參�！薄楹芜B續參保如此重要？如何從法律層面設計“正向激勵+合理約束”的長效機制？

朱銘來：連續參保的重點不在職工醫保，而在居民醫保。居民醫保是自愿參保，大量健康人群存在逆向選擇心理——“我年輕不生病，等老了有病再繳”。這直接威脅到基本醫保的大數法則：如果只靠有病的人參保，基金收支必然失衡。

從長效機制看，法律層面可以設計“獎懲結合”的機制。比如：連續參保滿一定年限，如10年，待遇水平提升幾個百分點；中斷繳費的，待遇水平相應下降。

央視網：總體來看，二審稿在多層次醫保體系、三醫協同、基金風險管控等方面也有完善。如果請您簡短概括本次審改對普通參保人和未來醫保制度走向的最深遠影響，會是什么？

朱銘來：我認為最深遠的影響可以概括為“剛性約束”與“風險韌性”。

第一，法律首次明確“多層次”醫保體系，與中央文件保持一致，為商業健康險、慈善捐贈、醫療互助等留出發展空間。第二，強調“三醫協同”的法律授權，醫保對醫院、藥品的管理不再僅靠行政文件，有了更嚴肅的法律依據。

第三，也是最核心的一點——建立基金的中長期收支平衡機制和應急處置機制。這意味著醫保待遇不能“有錢時多報、沒錢時隨意降”，服務保障應具有剛性和可預期性。過去疫情期間、扶貧攻堅結束后，部分地區出現了待遇調整的隨意性，對群眾體驗影響很大。此次立法就是要防止行政任性，給參保人一個穩定的預期。

此外，法律還明確了與保險法、慈善法等法律的銜接，厘清基本醫保與商業健康險的邊界，為社商融合健康發展奠定基礎。