醫保新政解讀：高價藥自負變多 社區開藥更劃算

5月1日起，上海正式落地國家集采藥品的醫保報銷新規，部分藥品的醫保報銷標準有所調整。記者梳理出了3點變化：同種藥報銷限價統一，高價藥自負變多、社區買藥更省錢。

首先，哪些藥品會受影響？ 新規主要針對“第十一批集采的非中選藥”。 進入第十一批集采且在2025醫保目錄內的藥品，共有55種。除去6種自費藥，剩下49種。 這49種藥里，還有5款特殊藥品，報銷要求更嚴格，分別是：奧拉帕利、達格列凈、馬來酸阿伐曲泊帕、艾曲泊帕乙醇胺、乙磺酸尼達尼布。

此次新政的核心，是“分類報銷”——不同藥品的報銷規矩各不相同。首先，44種普通集采藥品（即除去5種特殊藥、6種自費藥），中選藥品的報銷比例、規則全都不變。關鍵變化在于集采非中選藥品，這類藥的報銷限價，全部參照這44種集采藥來定標準。簡單來說，不管是集采中選，還是非中選，只要通用名、劑型相同，醫保報銷封頂價就統一。 集采非中選的藥，如果賣得比集采藥便宜，就按實際價格，醫保和個人正常分攤； 要是售價高于集采價，超出封頂價的部分，全部需要自費承擔。

舉例來說，乙類藥二甲雙胍恩格列凈片5mg×30片/盒，集采中選藥的價格在4.5元/盒左右，非中選的價格則在30元/盒左右。以上海職工醫保為例，過去在三級醫院，不管患者配哪種，都是按照乙類藥的報銷標準，先自負10%，余下的90%里面，醫保報銷70%。經過計算，政策調整前，集采中選藥的醫保報銷為2.83元，個人自負1.67元；集采非中選藥的醫保報銷為18.9元，個人自負11.1元。二新政落地之后，醫保將按集采價4.5元作為報銷上限，而兩種藥的差價25.5元，均需要個人自負，也就是說，個人自負變為27.17元。

只要通用名、劑型相同，醫保報銷的最高限額是一致的。新規鼓勵大家選用中選藥，這樣報銷多、自負少；如果有個性化的需求，要選更貴的非中選藥，患者就需要自己承擔額外的藥費。這樣的改變，一方面可以讓有限的醫保資金更公平地為每一位患者提供保障，同時，也不會讓醫院因為非中選藥過多占用醫保報銷額度，而在開藥時有所顧忌。

另外，有5種特殊藥的自負標準提高了。一是甲類基礎常用藥，比如降糖的達格列凈，自負比例提高到20%； 二是非基礎、非甲類的特殊藥，比如奧拉帕利，自負比例提高到30%。非中選的達格列凈片，10mgx10片x3板，價格在120元/盒左右，自負比例提高到20%，自己要先付24元/盒。非中選的奧拉帕利片，150mgx56片/盒，價格在2800元/盒左右，自負比例提高30%，自己要先付840元。醫生開這類高價藥的時候，會在收費收據上標注“價高藥”，住院患者直接按新比例結算，不用事后補錢。

記者觀察到，新規更傾斜基層醫院：社區醫院開藥更劃算，乙類集采藥，按甲類報銷；社區醫院優先配備集采藥品，也能按需開其他藥品，不會硬性限制非集采藥品的采購量。如今，在社區開乙類醫保藥，還能享受甲類報銷政，居民在家門口看病買藥更省錢、更方便。新規還鼓勵集采非中選的高價藥企業，主動降價，減輕患者用藥負擔。此外，醫保部門會常態化監管藥品價格和臨床用藥，緊盯外購處方，嚴禁醫院簡單“一刀切”、拒開非集采藥品。今后，老百姓在用藥的自主權上，也會有更多選擇余地。

看看新聞記者: 潘窈窈

編輯: 陳泓秋

責編: 師玉誠