2026年4月，美國(guó)臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)(AACE)對(duì)2023年2型糖尿病（T2D）綜合管理路徑進(jìn)行了更新，并使其與AACE相關(guān)臨床指南保持一致。

該管理路徑包含11個(gè)部分：(1)成人T2D管理原則；(2)糖尿病前期管理路徑；(3)糖尿病分類路徑（新增）；(4)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)控制路徑：血脂異常；(5)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)控制路徑：高血壓；(6)以并發(fā)癥與合并癥為核心的血糖控制路徑；(7)以血糖為中心的血糖控制路徑；(8)胰島素起始與劑量調(diào)整路徑；(9)T2D藥物治療；(10)肥胖藥物治療；(11)T2D成人患者疫苗接種。

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糖尿病分類路徑

本路徑圖可用于新診斷的糖尿病患者，或診斷后的任何階段，以確保糖尿病的正確分類。具體步驟如下：

圖.糖尿病分類路徑

步驟1：依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：空腹血糖（FPG）≥126mg/dL（>7mmol/L）、75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)≥200mg/dL（>11.1mmol/L）、糖化血紅蛋白（A1c）≥6.5%（≥48mmol/mol），或隨機(jī)血糖≥200mg/dL（>11.1mmol/L）伴高血糖癥狀（如多尿、多飲、體重減輕）。

若無高血糖癥狀，建議在同一時(shí)間進(jìn)行其他檢查，或及時(shí)在另一時(shí)間進(jìn)行相同/不同的檢查，以進(jìn)行確認(rèn)。若兩項(xiàng)檢查結(jié)果不一致，則可能需要額外的檢查進(jìn)行驗(yàn)證，建議重復(fù)初始出現(xiàn)異常的那項(xiàng)檢查。

步驟2：評(píng)估T2D

若符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，下一步需結(jié)合病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，評(píng)估其是否為T2D。

支持診斷的病史因素包括：存在超重（BMI 25.0kg/m2–29.9kg/m2）或肥胖（BMI≥30.0kg/m2）、或有體重增加史。BMI界值應(yīng)根據(jù)種族/民族背景確定，尤其對(duì)于亞裔成人，BMI≥23.0kg/m2（超重）和≥25.0kg/m2（肥胖）可能更準(zhǔn)確反映心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)。但不能僅依賴超重/肥胖來確診T2D。其他支持T2D的因素包括：個(gè)人妊娠期糖尿病史、T2D家族史，以及符合胰島素抵抗的體格檢查結(jié)果（如黑棘皮癥）。

步驟3：是否懷疑其他類型糖尿病？

不符合T2D特征的患者，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估其他類型糖尿病。

已診斷為T2D的成人患者，若堅(jiān)持最佳非胰島素藥物治療血糖仍控制不佳，或快速進(jìn)展為外源性胰島素依賴（診斷后<3年），可能需要評(píng)估其他糖尿病類型或病因。

需考慮的情況包括：使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）后易發(fā)生酮癥、處于胰島素抵抗譜兩端（每日胰島素總劑量<0.5u/kg或>2u/kg），以及二甲雙胍或胰島素促泌劑治療后缺乏預(yù)期臨床效果。

步驟4：評(píng)估1型糖尿病（T1D）

一個(gè)常見的誤區(qū)是T1D誤診僅發(fā)生于兒童。但實(shí)際上很大比例的T1D患者是在成年期確診的，其中37%的診斷年齡超過30歲。而且，多數(shù)新發(fā)病例出現(xiàn)在成人中。

所以臨床醫(yī)生需對(duì)存在相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素或臨床線索的患者應(yīng)保持高度懷疑并及時(shí)評(píng)估。家族史、體型瘦削且無胰島素抵抗體征、糖尿病酮癥酸中毒病史等情況均提示需對(duì)患者進(jìn)行T1D評(píng)估。

評(píng)估應(yīng)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，檢查T1D自身抗體：谷氨酸脫羧酶抗體（GAD65orGADA）、胰島素瘤抗原-2抗體、鋅轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白8抗體（Ab）和胰島素自身抗體。此外，還可以檢測(cè)隨機(jī)、空腹或餐后C肽。

步驟5：評(píng)估其他類型糖尿病

當(dāng)患者病史或體格檢查提示可能存在T1D和T2D之外的其他類型糖尿病時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科進(jìn)一步評(píng)估。

糖尿病可繼發(fā)于庫(kù)欣綜合征和肢端肥大癥。

輕度皮質(zhì)醇增多癥患者可能不出現(xiàn)典型庫(kù)欣體征，而以代謝問題為主要表現(xiàn)，比如高血糖。

胰腺疾病患者可能發(fā)生特殊類型的糖尿病。這種糖尿病會(huì)被稱為3C型、胰腺性或胰源性糖尿病。此類胰腺疾病包括胰腺癌、胰腺切除術(shù)、慢性胰腺炎、囊性纖維化和血色病。

此外，還有成人發(fā)病型糖尿病（MODY），藥物性糖尿病、免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)自身免疫性糖尿病等，均需仔細(xì)甄別。

以并發(fā)癥與合并癥為核心的血糖控制路徑

圖.以并發(fā)癥與合并癥為核心的血糖控制路徑

每種降糖藥物對(duì)全因死亡率、主要不良心血管事件（MACE）、心血管死亡、慢性腎臟疾病（CKD）、心衰住院以及致死性和非致死性卒中均具有不同的影響。基于對(duì)改善結(jié)局的臨床試驗(yàn)證據(jù)的理解，T2D的治療模式已發(fā)生根本轉(zhuǎn)變，從過去單純以血糖為中心的治療策略，轉(zhuǎn)向優(yōu)先考慮每位患者的風(fēng)險(xiǎn)因素、并發(fā)癥及合并癥，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化降糖治療。

心衰

SGLT2i已成為心衰治療的基石，憑借堅(jiān)實(shí)的臨床試驗(yàn)證據(jù)，其在射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）治療中獲得指南I類推薦。對(duì)于T2D成人患者，無論是否合并ASCVD，SGLT2i治療均能顯著降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)約20%-25%，并可改善心衰患者的心衰相關(guān)癥狀，且不受左心室射血分?jǐn)?shù)、基礎(chǔ)降糖治療或心衰治療的影響。

一項(xiàng)Meta分析顯示，與安慰劑相比，使用SGLT2i可使心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低32%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低15%。對(duì)于合并心衰的T2D成人患者，無論其血糖控制目標(biāo)或其他降糖治療如何，均應(yīng)推薦使用具有明確心衰獲益的SGLT2i作為一線治療，如達(dá)格列凈/恩格列凈。

基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）和葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）/GLP-1RAs可能在肥胖相關(guān)射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）中具有獲益，但缺乏HFrEF獲益的有力證據(jù)；因此，對(duì)于合并HFrEF的T2D患者，推薦SGLT2i作為一線治療。

某些降糖藥物已被證實(shí)可能帶來風(fēng)險(xiǎn)，在心衰患者中應(yīng)避免使用。如二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）沙格列汀、阿格列汀、噻唑烷二酮類藥物等。

CKD

SGLT2i在減少不良腎臟結(jié)局方面獲益的證據(jù)確鑿，可將復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)降低約38%，各試驗(yàn)中，復(fù)合終點(diǎn)通常包括估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）或肌酐的惡化、終末期腎病（需要/不需腎臟替代治療或移植）、腎臟死亡、或心血管死亡。對(duì)于T2D患者，推薦使用具有明確獲益的SGLT2i作為基礎(chǔ)治療，如卡格列凈、恩格列凈、達(dá)格列凈，以延緩糖尿病相關(guān)腎臟疾病的進(jìn)展并降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。與以CKD獲益為目的相比，以降糖目的起始或使用SGLT2i的eGFR閾值更高，因?yàn)閑GFR較低時(shí)SGLT2i降糖效果會(huì)減弱。

不斷有新證據(jù)支持SGLT2i與非奈利酮的聯(lián)合使用。對(duì)于合并2型糖尿病的CKD患者，若eGFR≥25mL/min/1.73m2且尿白蛋白肌酐比值（UACR）≥30mg/g，推薦使用非奈利酮以降低eGFR下降、終末期腎病、心血管死亡、非致死性心梗和因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)。這些適應(yīng)癥是基于FIGARO-DKD和FIDELIO-DKD試驗(yàn)中心腎復(fù)合結(jié)局改善的結(jié)果。為期180天的2期CONFIDENCE試驗(yàn)顯示，非奈利酮聯(lián)合恩格列凈降低UACR的效果顯著優(yōu)于任一單藥治療。

GLP-1RA同樣可作為延緩蛋白尿進(jìn)展、減少eGFR下降及降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的選擇，適用于eGFR降至15mL/min/1.73m2的T2D合并CKD患者。

ASCVD

基于GLP-1RA的三種療法，利拉魯肽、司美格魯肽和度拉糖肽，已在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中被證明可顯著降低ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)人群的復(fù)合3 point MACE風(fēng)險(xiǎn)（非致死性心梗、非致死性卒中及心血管死亡）。一項(xiàng)2025年對(duì)GLP-1RA心血管結(jié)局試驗(yàn)的Meta分析發(fā)現(xiàn)，無論是否已確診ASCVD、A1c水平、背景降糖治療方案如何，GLP-1RA可使MACE風(fēng)險(xiǎn)降低14%。另一項(xiàng)Meta分析報(bào)告其MACE風(fēng)險(xiǎn)降低21%（HR 0.79），且無論基線是否接受SGLT2i，效果均一致。這一觀察結(jié)果尤為重要，因?yàn)樗馕吨诮邮躍GLT2i 治療的患者，仍可通過加用GLP-1RA獲得降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的額外獲益。

DPP-4i的MACE影響相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、匯總分析和Meta分析反復(fù)證明，此類腸促胰素療法是安全的，但其療效呈中性。

SGLT2i已被明確證實(shí)可降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)并改善腎臟結(jié)局，但其在降低3 point MACE風(fēng)險(xiǎn)方面的獲益證據(jù)僅見于部分藥物，且與已證明有效的GLP-1RA相比影響較弱。在不同SGLT2i 試驗(yàn)中，高風(fēng)險(xiǎn)一級(jí)預(yù)防人群的特征并不完全一致，但通常包括年齡≥55歲、白蛋白尿或蛋白尿、高血壓和左心室肥厚、左心室收縮或舒張功能障礙，和/或踝肱指數(shù)<0.9。

在合并ASCVD的T2D患者中，恩格列凈和卡格列凈均顯示可降低3 point MACE風(fēng)險(xiǎn)（均HR 0.86），而達(dá)格列凈的結(jié)果為中性（HR 0.93）。達(dá)格列凈和恩格列凈分別使心血管原因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低18%和38%，而卡格列凈的影響則不顯著。

對(duì)于已確診ASCVD或有ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)的T2D成人患者，無論其A1c目標(biāo)或其他降糖治療方案如何，均應(yīng)啟動(dòng)具有明確心血管獲益的GLP-1RA作為一線治療，如司美格魯肽、利拉魯肽、度拉糖肽。

對(duì)于已確診ASCVD的T2D患者，在考慮合并癥、潛在副作用和/或患者個(gè)人偏好的情況下，臨床醫(yī)生可啟動(dòng)具有心血管獲益的SGLT2i作為GLP-1RA的替代方案，如卡格列凈、恩格列凈，以降低發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于已確診ASCVD或有ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)的T2D成人患者，使用SGLT2i可降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，且該獲益不受背景降糖治療、心血管治療或血糖水平的影響，對(duì)于合并心衰和/或CKD的成人患者，SGLT2i應(yīng)作為一線治療啟動(dòng)。

卒中/短暫性腦缺血發(fā)作

一項(xiàng)NHANES研究顯示，糖尿病患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，OR為28。在有ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)的成人T2D患者中，度拉糖肽和司美格魯肽已被證明可分別將非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著降低24%和39%。多項(xiàng)Meta分析表明，在有ASCVD史或有ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)的T2D成人患者中，GLP-1RA將卒中風(fēng)險(xiǎn)降低15%-17%。對(duì)于已確診ASCVD或有ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)的T2D患者，建議使用具有明確獲益的GLP-1RA以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于GIP/GLP-1RA替爾泊肽，SURPASS-CVOT試驗(yàn)顯示，在非致死性卒中方面，相較于度拉糖肽，替爾泊肽具有非劣效性（HR 0.91），考慮到REWIND試驗(yàn)中，度拉糖肽可將卒中和非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)降低24%，這一結(jié)果值得關(guān)注。

糖尿病前期人群中，噻唑烷二酮類藥物吡格列酮或可降低其卒中復(fù)發(fā)和急性冠脈綜合征風(fēng)險(xiǎn)。有胰島素抵抗、糖尿病前期、T2D且有短暫性腦缺血發(fā)作/卒中史的患者，可考慮使用吡格列酮預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。一項(xiàng)納入3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析顯示，吡格列酮可使既往卒中患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低約32%，未來ASCVD事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低約25%。

兩項(xiàng)Meta分析顯示，匯總現(xiàn)有試驗(yàn)數(shù)據(jù)后，SGLT2i對(duì)缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)無顯著影響，但可使出血性卒中的HR顯著降低約0.5。

以血糖為中心的血糖控制路徑

以血糖為中心的血糖控制路徑適用于未患以下疾病或無相關(guān)高風(fēng)險(xiǎn)的T2D患者：心衰、CKD、ASCVD、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝病，以確定初始及聯(lián)合治療方案。"高風(fēng)險(xiǎn)"的定義應(yīng)參考顯示特定降糖藥物獲益的臨床試驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)。

圖.以血糖為核心的血糖控制路徑

建議根據(jù)個(gè)體的具體臨床情況選擇初始藥物治療：

• 出現(xiàn)癥狀性高血糖、A1c>10%和/或血糖>300mg/dL，提示存在明顯的胰島素缺乏，應(yīng)啟動(dòng)基礎(chǔ)胰島素治療，以盡可能安全、迅速地降低血糖。部分嚴(yán)重高血糖成人可能需要同時(shí)起始餐時(shí)胰島素。根據(jù)臨床情況，可考慮聯(lián)合使用基礎(chǔ)胰島素與GLP-1RA或GIP/GLP-1RA，但GLP-1RA或GIP/GLP-1RA需要滴定，可能延遲血糖控制。嚴(yán)重高血糖成人患者慎用SGLT2i。

• 對(duì)于大多數(shù)人，若無禁忌癥（如eGFR<45mL/min/1.73m2），應(yīng)起始二甲雙胍。

• 超重/肥胖且有減重目標(biāo)的成人患者中，替爾泊肽或GLP-1RA是首選。SGLT2i治療減重幅度較小，通常為1-2kg，也有一些研究顯示可減重≤4%。

• 有低血糖病史、低血糖高風(fēng)險(xiǎn)、和/或存在低血糖嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的成人患者，應(yīng)優(yōu)先起始與低血糖風(fēng)險(xiǎn)低相關(guān)的藥物，包括GLP-1RA、SGLT2i、GIP/GLP-1RA、噻唑烷二酮類藥物或DPP-4i。

• 考慮到可及性和成本障礙，二甲雙胍聯(lián)合噻唑烷二酮類藥物、磺脲類或格列奈類是更經(jīng)濟(jì)的選擇。

• 在新診斷、未用藥的T2D成人患者中，前瞻性研究支持采用聯(lián)合治療作為起始方案，相較于傳統(tǒng)的階梯式治療，能更快實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)。

• 對(duì)于近期診斷、A1c達(dá)到7.5%的T2D個(gè)體，可考慮早期聯(lián)合治療，通常是二甲雙胍聯(lián)合另一種不引起低血糖的藥物，特別是GLP-1RA、SGLT2i或DPP-4i。

• 如果個(gè)體的A1c>9%或高于目標(biāo)值>1.5%，可能需要起始兩種以上藥物。

• 不建議基于腸促胰島素的療法聯(lián)合使用，即DPP-4i聯(lián)合GLP-1RA或IP/GLP-1RA。

• 應(yīng)將藥物滴定至最大耐受劑量以達(dá)到個(gè)體化A1c目標(biāo)，并應(yīng)及時(shí)考慮加用其他藥物以避免治療惰性。

參考文獻(xiàn)：EndocrPract.2026Apr;32(4):473-518.doi:10.1016/j.eprac.2026.01.006.