北京
一個原本以“普通肺炎”入院的患者，怎么會突然間出現如此嚴重的躁狂發作呢？
來源 | 醫脈通
作者 | 晝辭
01
“你后面有個披頭散發的人”
夜幕低垂，本應是萬籟俱寂、人們進入夢鄉的時刻。
然而，在醫院的走廊里，夜班的李醫生正腳步匆匆地穿梭于各個病房之間，進行著例行的夜查房工作，細心地查看每一位病人是否安然入睡，或是否有任何不適。
當他輕輕推開5床范先生病房的門時，卻發現床上空無一人，心中不禁一緊。就在這時，護士站附近傳來了陣陣吵鬧聲，打破了夜的寧靜。
“你后面有個披頭散發的人，就是！你怎么就不信我呢！”范先生的聲音中帶著幾分慌亂與激動，手指不停地指點著，那激動發狂的模樣，讓年輕的護士嚇得臉色蒼白。
李醫生聞聲趕來，連忙安撫著情緒失控的患者，溫柔地攙扶他回到病房，并細心地為其測量了生命體征，發現范先生依舊高熱不退，他立即給予了口服退熱藥處理，漸漸地，患者終于安靜下來，沉沉睡去。
然而，令人意想不到的是，次日夜晚，這一幕再次上演。這究竟是怎么一回事呢？一個原本以“普通肺炎”入院的患者，怎么會突然間出現如此嚴重的躁狂發作呢？
02
初露端倪：不明原因的發熱與腫塊
原來，一周前，范先生就開始出現了發熱、咳嗽、咳痰的癥狀。
起初，他以為只是普通的感冒，便自行服用了幾次感冒藥，但病情卻絲毫未見好轉。更奇怪的是，在右側腋窩下，他無意間觸到了一個“腫塊”。
“就是在這里，洗澡的時候摸到的，和鵪鶉蛋一樣那么大，按著倒是一點兒也不疼！闭f完，他指了指自己的右側腋窩，眼神中滿是困惑。
經過詳細的查體，醫生發現除了這個部位腫大的淋巴結外，范先生的雙肺呼吸音稍低，其余并未見明顯異常。
胸部CT的縱隔窗也清晰地顯示出了幾處腫大明顯的淋巴結以及少許肺部感染灶，為病情的診斷提供了重要線索。
圖源：作者提供
目前，雖然病情顯得頗為蹊蹺，但仍無明顯的指向性，醫生們只好先采取經驗性抗感染治療。然而，令人失望的是，在先后使用了“哌拉西林他唑巴坦鈉、莫西沙星”等抗生素治療后，范先生的咳嗽、發熱、淋巴結腫大等癥狀并未得到明顯改善。
在經驗性抗感染治療無效的情況下，除了考慮其他特殊病原體感染的可能性外，主管的李醫生還不得不將“淋巴瘤”這一惡性腫瘤納入診斷范圍。
03
淋巴瘤疑云：復雜多變的臨床表現
淋巴瘤，這一組異質性極強的惡性腫瘤，主要起源于淋巴結和淋巴組織，其臨床表現復雜多樣，核心癥狀以“無痛性淋巴結腫大”為典型，同時可伴隨全身癥狀及器官受累表現。
局部癥狀以淋巴結腫大為主，其中淺表淋巴結腫大最常見，多發生于頸部、腋窩、腹股溝等部位，特點是無痛、質地較韌、表面光滑、可推動，早期通常孤立或散在，后期可能融合成團，與皮膚粘連。
而深部淋巴結腫大則可能發生于縱隔、腹腔、盆腔等部位，早期不易察覺，后期可能壓迫周圍器官，引發一系列嚴重癥狀，如縱隔淋巴結腫大可導致胸悶、胸痛、呼吸困難等。
此外，淋巴瘤的全身癥狀尤為突出，不明原因的發熱、體重下降等常常讓患者苦不堪言。而這些癥狀，竟然與范先生的臨床表現不謀而合。
難道真的是淋巴瘤在作祟嗎？
就在醫生們準備完善進一步檢查以驗證這一結論時，范先生卻突然出現了前文所描述的妄想癥、幻覺等精神癥狀，且極具攻擊性，根本無法配合檢查，這無疑給診斷工作帶來了極大的困難。
04
治療困境：家屬的抉擇與患者的掙扎
面對如此棘手的情況，治療與否都陷入了困境。
而患者家屬在看到范先生的病情如此嚴重且復雜后，竟然拒絕了約束患者并提出了轉院的要求。盡管李醫生還想再爭取一下繼續治療的機會，但家屬卻執意要將患者帶走。
從后面第二次入院的詢問中我們才得知，原來家屬并未帶他去其他醫院治療，而是選擇帶回家“自制”了一些草藥來嘗試治療。然而，這些草藥自然毫無作用，因為范先生的病情依舊持續高熱且狂躁不安。無奈之下，家屬才再次將他帶來醫院就診。
第二次入院時，范先生的病情已經更加嚴重，意識障礙、妄想伴有一定攻擊性，體溫高達39℃，且雙側腋窩下又新增了數枚黃豆大小的淋巴結，觸之光滑無痛。
面對這樣的患者，李醫生慎之又慎，仔細復盤了整個治療過程：患者發熱、咳嗽伴有無痛性淋巴結腫大；β內酰胺酶抑制劑治療無效；喹諾酮類抗生素可使熱峰有所下降；肺炎以雙肺下葉為主伴胸腔積液……
每一個細節都牽動著醫生們的心弦。
05
撥云見日：特殊感染方向的探索
在進一步完善了骨髓穿刺術、淋巴結活檢等檢查后，醫生們暫時排除了淋巴瘤的可能性。那么，接下來的診療方向就自然而然地轉向了特殊感染方向。
然而，患者突出的神經精神癥狀究竟還有什么疾病會導致呢？明明在這次生病前，他也并無任何精神類疾病的就診史！
在查閱了大量相關資料后，一個較為少見的肺炎病原體漸漸浮出了水面。它以肺外癥狀為突出表現，因此極具迷惑性，那就是“軍團菌肺炎”！
軍團菌，這一種需氧革蘭氏陰性桿菌，廣泛分布于溫暖潮濕的環境之中，人類常常因為吸入被污染的氣溶膠而感染。盡管軍團菌肺炎在社區獲得性肺炎中非典型病原體中較為常見，但其臨床表現卻多樣且復雜多變，堪稱“百變星君”，極易誤診延誤治療時機而發展為重癥肺炎，甚至危及生命，病死率高。
在影像學上，軍團菌肺炎常以單葉病變為主，發展后可融合為雙下葉病變，并伴有胸腔積液和淋巴結腫大。
在癥狀上，則以精神癥狀常見，可表現為頭痛、精神錯亂、妄想等廣泛性腦功能障礙，而且大多不伴有腦脊液和腦部影像學的改變。
此外，其肺外癥狀還涉及消化、泌尿、血液系統等多個方面，讓患者苦不堪言。
06
真相大白：精準治療與康復之路
有了這一清晰的思路后，醫生們迅速行動起來。很快，軍團菌抗原IgM、肺泡灌洗液NGS等檢測結果也提示陽性，真相終于大白！
原來，范先生所患的正是軍團菌肺炎！軍團菌作為一種胞內寄生菌，只作用于病原體細胞壁的β內酰胺酶抑制劑自然對其效果不佳。
在治療上，醫生們一般選用大環內酯類抗生素如紅霉素、阿奇霉素等進行治療，喹諾酮類里的左氧氟沙星也是首選藥物之一，次選藥物則包括多西環素、克拉霉素以及喹諾酮類+利福平等組合。
然而，即使早期用藥也并不一定就能毫無后顧之憂，因為治療階段中仍然可能出現病情反復的情況。幸運的是，在醫生們的精心治療和護理下，范先生的癥狀得到了明顯控制。
在出院后的3周內隨訪中，軍團菌也沒有再次卷土重來，讓所有人都松了一口氣。
參考文獻：
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責編｜Zelda
封面圖來源｜視覺中國
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