腦部疾病與心臟疾病具有重疊的風(fēng)險(xiǎn)因素，且常同時(shí)發(fā)生。2026年3月，加拿大心血管統(tǒng)一國家指南工作組（C-CHANGE）制定了腦心共病管理臨床實(shí)踐指南，發(fā)表在《Canadian Medical Association Journal》（IF=11.3）上。指南基于神經(jīng)病學(xué)和精神健康領(lǐng)域的文獻(xiàn)證據(jù)，為管理腦心共病的臨床醫(yī)師提供具體建議。

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原文鏈接：https://www.cmaj.ca/content/198/12/E425

篩查

房顫與認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)

建議對(duì)房顫患者進(jìn)行篩查，使用經(jīng)過驗(yàn)證的篩查工具，識(shí)別存在認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)的人群。（證據(jù)等級(jí)，2A；推薦強(qiáng)度，B）

多項(xiàng)前瞻性和回顧性研究已探討了房顫與認(rèn)知障礙及癡呆之間的關(guān)系。一項(xiàng)針對(duì)前瞻性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和網(wǎng)絡(luò)Meta分析納入15項(xiàng)研究，2,822,974名患者，在調(diào)整心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素后，普通人群中房顫患者發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加了39%（隨訪3.8-25年：風(fēng)險(xiǎn)比[HR] 1.39，95%CI 1.25至1.53；I2=90.3%）；而在卒中后隊(duì)列（6項(xiàng)研究；2009名患者）中，認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)增加了2.70倍（隨訪0.25-3.78年：調(diào)整后比值比[OR] 2.70，95%CI 1.66至3.74；I2=0.0%）。

證據(jù)表明，房顫與各類血管性認(rèn)知障礙（全因癡呆、阿爾茨海默病和血管性癡呆）均存在關(guān)聯(lián)，而且可能會(huì)增加早發(fā)性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。

一項(xiàng)針對(duì)6項(xiàng)研究的匯總分析顯示，房顫患者發(fā)生早發(fā)性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加，其中70歲以下患者的匯總相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)[RR]為1.50（95%CI 1.00至2.26；I2=57%），65歲以下患者為1.06（95%CI 0.55至2.06；I2=99.6%）。一項(xiàng)使用英國生物銀行（UKB）數(shù)據(jù)的前瞻性隊(duì)列顯示，房顫發(fā)病年齡每年輕10歲，發(fā)生全因癡呆（調(diào)整HR 1.23，95%CI 1.16-1.32）、阿爾茨海默病（調(diào)整HR 1.27，95%CI 1.13-1.42）和血管性癡呆（調(diào)整HR 1.35，95%CI 1.20-1.51）的風(fēng)險(xiǎn)增加。進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配后，就全因癡呆而言，65歲以下房顫患者風(fēng)險(xiǎn)最高（調(diào)整HR 1.82，95%CI 1.54至2.15），其次是65-74歲（調(diào)整HR 1.47，95%CI 1.31至1.65），及75歲及以上（調(diào)整HR 1.11，95%CI 0.96至1.28）。阿爾茨海默病和血管性癡呆結(jié)果與之相似。

本推薦意見的證據(jù)質(zhì)量為中等至高等。多項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究和Meta分析的結(jié)果一致，且偏倚極小。目前尚缺乏針對(duì)腦心共病驗(yàn)證的篩查工具。

冠狀動(dòng)脈疾病與抑郁癥

建議對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病患者進(jìn)行篩查，使用經(jīng)過驗(yàn)證的篩查工具進(jìn)行抑郁癥篩查。（證據(jù)等級(jí)，1B；推薦強(qiáng)度，B）

多項(xiàng)觀察性研究已檢驗(yàn)了冠狀動(dòng)脈疾病患者抑郁篩查工具的準(zhǔn)確性。一項(xiàng)針對(duì)6項(xiàng)觀察性研究，共納入1755名急性冠脈綜合征患者的系統(tǒng)綜述顯示，不同工具的篩查靈敏度和特異度均較高。針對(duì)貝克抑郁量表II（BDI-II）的研究（使用≥14分作為臨界值）報(bào)告，靈敏度估計(jì)值在83%-91%，特異度74%-88%。

一項(xiàng)范圍綜述涵蓋51項(xiàng)研究，納入21,790名參與者，報(bào)告顯示，最常用的抑郁篩查工具為醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）、BDI-II和患者健康問卷（PHQ），但這些篩查工具在整合到心臟照護(hù)和臨床路徑中的方式上存在不一致；急性冠脈綜合征指南在確定最佳篩查工具上也存在不一致。由于這是一項(xiàng)范圍綜述和敘述性綜述，該綜述的證據(jù)等級(jí)被降級(jí)。

中等至高等證據(jù)支持使用抑郁篩查工具。

治療

冠狀動(dòng)脈疾病與抑郁癥

對(duì)于冠狀動(dòng)脈疾病患者，若確診抑郁癥，推薦使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）開始治療（證據(jù)等級(jí)1A；推薦強(qiáng)度A）；或者根據(jù)病情嚴(yán)重程度，采用其他基于證據(jù)的治療方法，如認(rèn)知行為療法。（證據(jù)等級(jí)1B；推薦強(qiáng)度C）

該推薦意見主要基于一項(xiàng)針對(duì)33項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）的網(wǎng)絡(luò)Meta分析，在冠狀動(dòng)脈疾病合并抑郁癥狀患者中比較抑郁治療和不接受治療或常規(guī)治療，抑郁治療包括藥物治療、心理治療、藥物與心理聯(lián)合治療、運(yùn)動(dòng)、協(xié)同照護(hù)。其中24項(xiàng)研究提供了8-26周的抑郁療效估計(jì)值。標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）負(fù)值表示更好的治療效果。

分析發(fā)現(xiàn)，8周時(shí)，抗抑郁藥（主要為SSRIs）較安慰劑和常規(guī)治療顯示出最佳療效證據(jù)，SMD分別為?0.28（95%CI ?0.52至?0.03）和?0.78（95%CI ?1.27至?0.29），與包括積極治療和無效治療的綜合對(duì)照組相比，抗抑郁藥可能也具有更優(yōu)療效（SMD ?0.33，95%CI ?0.69至0.40）。在26周時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)抗抑郁藥相比安慰劑（SMD?0.50，95%CI ?0.69至?0.32）、常規(guī)治療（SMD?1.57，95%CI ?2.57至?0.58）和治療對(duì)照（SMD ?1.43，95%CI ?2.48至?0.39）均有效。認(rèn)知行為療法降低了抑郁評(píng)分（SMD?0.48，95%CI ?0.73至?0.23）。對(duì)于次要結(jié)局（抑郁癥狀組間差異的變化、死亡率），結(jié)果大多偏向抗抑郁藥物治療。

有中等至高等證據(jù)表明SSRIs可改善抑郁癥狀，中等證據(jù)表明認(rèn)知行為療法有效；但抑郁治療能否直接改善心血管結(jié)局的證據(jù)并不明確。

高血壓與認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)于收縮壓在130mmHg-180mmHg，且心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，建議接受強(qiáng)化降壓治療，使血壓降至<120mmHg，以降低認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)。心血管風(fēng)險(xiǎn)增加定義為患有臨床或亞臨床心血管疾病、慢性腎臟病、Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥15%或年齡≥75歲。（證據(jù)等級(jí)1B；推薦強(qiáng)度A）

該推薦意見的證據(jù)基于多項(xiàng)Meta分析、大型高質(zhì)量RCTs和前瞻性隊(duì)列研究。證據(jù)強(qiáng)度最高的是一項(xiàng)包含5項(xiàng)RCTs的個(gè)體水平的匯總分析，納入了來自20個(gè)國家，28,008名收縮壓>160mmHg或伴有風(fēng)險(xiǎn)因素（即2型糖尿病、卒中）的成年人。多層Logistic回歸分析顯示，降壓治療可降低癡呆發(fā)病可能，調(diào)整OR 為0.87（95%CI 0.75至0.99），作者指出，研究是支持降壓治療（與安慰劑相比）的最高級(jí)別證據(jù)（即1級(jí)證據(jù)）。

SPRINT MIND試驗(yàn)納入9361名血壓升高成年參與者，隨機(jī)分配至降壓目標(biāo)為強(qiáng)化組，即<120mmHg和標(biāo)準(zhǔn)組，即<140mmHg，主要結(jié)局為可能的癡呆。中位隨訪5.11年，結(jié)果顯示可能的癡呆風(fēng)險(xiǎn)沒有增加；但強(qiáng)化血壓控制顯著降低次要結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，包括輕度認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.81，95%CI 0.69至0.95）和輕度認(rèn)知障礙或可能癡呆的復(fù)合發(fā)生率（HR 0.85，95%CI 0.74至0.97）。

該推薦未考量的一項(xiàng)中國農(nóng)村高血壓控制項(xiàng)目（CRHCP-3），納入14,541名高血壓成年患者，隨機(jī)分配至常規(guī)治療組、干預(yù)組（治療目標(biāo)為收縮壓<130mmHg且舒張壓<80mmHg），平均隨訪48個(gè)月，主要結(jié)局全因癡呆的風(fēng)險(xiǎn)降低（RR 0.85，95%CI 0.76至0.95；需治療人數(shù)為123）。

中等至高等證據(jù)支持降壓治療可降低認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)。盡管網(wǎng)絡(luò)Meta分析顯示了強(qiáng)有力（1級(jí)）的證據(jù)，但SPRINTMIND試驗(yàn)被提前終止，且Meta分析顯示的效應(yīng)量一致但較小。

血脂異常與卒中或心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)于低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平高于1.8mmol/L的冠狀動(dòng)脈疾病患者，建議接受強(qiáng)化治療以使LDL-C達(dá)標(biāo)，從而預(yù)防卒中并降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)等級(jí)1A；推薦強(qiáng)度A）

對(duì)于急性冠脈綜合征患者，一項(xiàng)Meta分析（5項(xiàng)RCTs，39,612名參與者）顯示，與標(biāo)準(zhǔn)他汀治療相比，接受強(qiáng)化他汀治療的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)降低14%（RR 0.86，95%CI 0.76至0.98）；另一項(xiàng)Meta分析（11項(xiàng)試驗(yàn)，24,732名患者）顯示，前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑（PCSK9i）顯著降低卒中（OR 0.71，95%CI 0.52至0.98）和心梗風(fēng)險(xiǎn)（OR 0.87，95%CI 0.78至0.97），作者推薦將PCSK9i藥物作為一種優(yōu)選治療策略。

ODYSSEY OUTCOMES試驗(yàn)和FOURIER試驗(yàn)是兩項(xiàng)規(guī)模最大的PCSK9i試驗(yàn)，均證明PCSK9i治療顯著降低了動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)OURIER試驗(yàn)中，卒中HR 為0.79（95%CI 0.66至0.95）；ODYSSEY試驗(yàn)中，致死或非致死缺血性卒中的HR 為0.73（95%CI 0.57至0.93）。一項(xiàng)Meta分析，納入包含這些試驗(yàn)在內(nèi)的11項(xiàng)RCTs（大多為冠狀動(dòng)脈疾病患者的二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)），分析報(bào)告達(dá)到LDL-C<1.8mmol/L與缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著降低相關(guān)（RR 0.77，95%CI 0.69至0.85）。

對(duì)于LDL-C水平高于1.8mmol/L的卒中患者，建議接受強(qiáng)化治療以使LDL-C達(dá)標(biāo)，從而降低主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)等級(jí)1B；推薦強(qiáng)度B）

對(duì)于卒中患者，SPARCL試驗(yàn)納入4731名1-6個(gè)月前發(fā)生過卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、LDL-C 2.6-4.9mmol/L、無已知冠狀動(dòng)脈疾病的參與者，觀察接受高劑量阿托伐他汀治療的患者心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，包括急性冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.65，95%CI 0.50至0.84）、血運(yùn)重建需求（HR 0.55，95%CI 0.43至0.72）和非致死性心梗風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.51，95%CI 0.35至0.74）。他汀治療組平均LDL-C達(dá)到約1.9mmol/L。SPARCL試驗(yàn)的事后分析表明，與LDL-C維持在≧2.6mmol/L相比，LDL-C<1.8mmol/L的患者發(fā)生主要冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著更低（HR 0.64，95%CI 0.45至0.91）。

平行分組試驗(yàn)“Treat Stroke to Target”納入2860名3個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中或15天內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作的患者，隨機(jī)分配至LDL-C低目標(biāo)組（<1.8mmol/L）或高目標(biāo)組（2.3-2.8mmol/L）。復(fù)合主要結(jié)局為主要心血管事件，包括缺血性卒中、心梗、導(dǎo)致緊急冠脈或頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的新癥狀，或心血管死亡。基線平均LDL-C水平為3.5mmol/L，低目標(biāo)組達(dá)到的平均LDL-C水平為1.7mmol/L，高目標(biāo)組為2.5mmol/L。低目標(biāo)組患者發(fā)生主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較低（HR 0.78，95%CI 0.61至0.98）。

高質(zhì)量證據(jù)支持使用降脂治療降低卒中和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

疫苗接種

流感疫苗

建議所有人群常規(guī)接種流感疫苗，尤其是65歲以上人群，以降低心血管死亡和卒中風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)2A；推薦強(qiáng)度C），還可能降低癡呆風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)3；推薦強(qiáng)度C）。

肺炎球菌疫苗

建議所有人群常規(guī)接種肺炎球菌疫苗，尤其是65歲以上人群，以降低心梗和卒中風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)等級(jí)2A；推薦強(qiáng)度B）

帶狀皰疹疫苗

建議所有人群常規(guī)接種帶狀皰疹疫苗，尤其是65歲以上人群，以降低心梗和卒中風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)2A；推薦強(qiáng)度B），還可能降低癡呆風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)3；推薦強(qiáng)度C）。

共同決策

對(duì)于腦心疾病患者或高危人群，建議臨床醫(yī)生在就診前、就診期間使用循證決策輔助工具，幫助患者積極參與治療決策，從而促進(jìn)醫(yī)患共同決策。（證據(jù)等級(jí)1A；推薦強(qiáng)度B）

參考文獻(xiàn)：CMAJ.2026 Mar 29; 198(12): E425-E439. doi:10.1503/cmaj.251137.