來論

5月16日，國家醫(yī)保局發(fā)布通報，針對湖南懷化、邵陽、衡陽、株洲及河南鄭州等地定點零售藥店將化妝品、日用品等非醫(yī)保商品串換為藥品或診療項目、違規(guī)套取醫(yī)保基金的突出問題，開展專項飛行檢查，同時約談老百姓、養(yǎng)天和、益豐、河南張仲景四家連鎖藥房相關(guān)負責(zé)人。國家醫(yī)保局對涉事藥店的不法行為予以公開譴責(zé)，明確提出嚴(yán)肅追責(zé)、全覆蓋自查整改、全員警示教育、全員法規(guī)培訓(xùn)、完善內(nèi)部合規(guī)制度等具體要求，釋放出對醫(yī)保基金違法行為“零容忍”的強烈信號。

此次在依法查處之外追加公開譴責(zé)，是國家醫(yī)保局對當(dāng)前騙保行為惡劣性質(zhì)的直接回應(yīng)。在打擊醫(yī)保藥品領(lǐng)域違法違規(guī)問題專項行動的高壓態(tài)勢下，在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》正式施行的時間節(jié)點，在同類問題被多次查處、曝光，醫(yī)保部門多次懇談約談、警示教育的背景下，部分門店不僅毫不收斂，反而更加膽大妄為，值得深刻反思。

將日用品、化妝品串換為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品結(jié)算，是藥店騙保的傳統(tǒng)手段。此次檢查中發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移證據(jù)、刪除監(jiān)控視頻、隱匿經(jīng)營賬目等行為，意味著違法性質(zhì)已經(jīng)發(fā)生根本轉(zhuǎn)變——涉事門店事前就制定了反檢查預(yù)案，甚至形成了標(biāo)準(zhǔn)化的銷毀證據(jù)操作流程。這種主動對抗監(jiān)管的行為，不僅大幅提升了執(zhí)法查處的難度，更暴露出相關(guān)經(jīng)營者對醫(yī)保基金毫無敬畏之心，將醫(yī)保監(jiān)管視作可以博弈的“貓鼠游戲”。如果對此類行為打擊不力，很容易引發(fā)行業(yè)效仿，不僅會讓更多醫(yī)保基金被違規(guī)套取，更會持續(xù)推高后續(xù)監(jiān)管成本。

對抗監(jiān)管行為之所以出現(xiàn)，與現(xiàn)行監(jiān)管體系仍存在可被利用的短板有關(guān)。比如常規(guī)飛行檢查的啟動、行程安排存在一定可預(yù)測性，給了門店提前銷毀證據(jù)的時間窗口；技術(shù)監(jiān)管覆蓋存在盲區(qū)，藥品追溯碼未實現(xiàn)全流程強制掃碼，經(jīng)營監(jiān)控數(shù)據(jù)多存儲于門店本地，經(jīng)營者一鍵刪除即可湮滅證據(jù)；連鎖總部對加盟門店的管控虛化，部分總部對門店違規(guī)行為要么不知情，要么選擇性失明，客觀上縱容了門店鋌而走險。

騙保手段翻新，監(jiān)管手段必須同步升級。應(yīng)該強制要求所有定點藥店的收銀、結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)保部門實時聯(lián)網(wǎng)，任何數(shù)據(jù)修改、刪除操作均留下不可篡改的操作痕跡，所有交易記錄同步備份至監(jiān)管端；經(jīng)營場所監(jiān)控數(shù)據(jù)必須強制上傳云端存儲，本地?zé)o法刪除或修改，確保執(zhí)法檢查時可隨時調(diào)取完整經(jīng)營記錄。要將傳統(tǒng)的普遍排查改為基于大數(shù)據(jù)篩查的精準(zhǔn)突襲，通過醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)異常波動、群眾投訴舉報線索等提前鎖定高風(fēng)險門店，不給違法者預(yù)留銷毀證據(jù)的時間。要進一步加大違法成本，對主動對抗監(jiān)管的行為，除追回騙保基金、處以高額罰款、取消醫(yī)保定點資格外，還要將相關(guān)責(zé)任人納入失信聯(lián)合懲戒名單，情節(jié)嚴(yán)重的依法追究刑事責(zé)任。

堵住串換騙保的漏洞，藥品追溯碼的作用必須落到實處。要嚴(yán)格落實“出庫必掃碼、銷售必掃碼、消費者可查詢”的要求，確保藥品從出廠到銷售的全流程信息均可通過追溯碼溯源，一旦門店試圖將非藥品串換為藥品結(jié)算，系統(tǒng)會直接觸發(fā)警報，從技術(shù)層面杜絕串換操作的可能。群眾監(jiān)督更不可或缺，消費者要養(yǎng)成掃碼購藥的習(xí)慣，拒收銷售票據(jù)未標(biāo)注追溯碼或追溯碼與實際商品不符的藥品，發(fā)現(xiàn)藥店存在用醫(yī)保個人賬戶刷非藥品、串換商品等情況及時向監(jiān)管部門舉報，形成全社會共同監(jiān)督的合力。

連鎖藥店騙保從鉆空子演變?yōu)榉幢O(jiān)管，監(jiān)管不能被動應(yīng)對，而是要從技術(shù)升級、制度補位到懲戒加碼，形成更加嚴(yán)密的全鏈條監(jiān)管。連鎖藥店騙保花樣翻新，監(jiān)管只有同步升級手段，才能識破和斬斷伸向醫(yī)保基金的黑手。 羅志華