近日，國家醫(yī)療保障局正式印發(fā)《醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查五年行動計(jì)劃（2026年—2030年）》（以下簡稱《五年計(jì)劃》），明確了未來五年監(jiān)管工作的指導(dǎo)思想、基本原則、主要目標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)。

《五年計(jì)劃》提出，通過五年的時間，基本建成寬嚴(yán)相濟(jì)、標(biāo)本兼治、綜合施策，全方位、多層次、立體化的醫(yī)保基金監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)震懾態(tài)勢進(jìn)一步鞏固、智能監(jiān)管能力明顯提升、監(jiān)管機(jī)制更加完備、制度更加健全、主體自我管理主動性有效提升、基金使用行為更加規(guī)范、基金運(yùn)行環(huán)境深度凈化、醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平顯著提升。

為了實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，《五年計(jì)劃》從“重拳治標(biāo)、技術(shù)賦能、源頭治本”三個方面明確了未來5年的具體舉措。

1.重拳治標(biāo)

推動監(jiān)督檢查全面覆蓋：“十五五”期間，力爭完成全國定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。國家飛檢每年覆蓋全國所有省份，5年覆蓋全國地級市；省級飛檢每年覆蓋全省所有地級市（區(qū)、縣）、5年覆蓋所有縣；市縣醫(yī)保部門結(jié)合實(shí)際，5年實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。首次提出探索長護(hù)險(xiǎn)專項(xiàng)飛行檢查，同時推動開展軍地聯(lián)合飛行檢查。

豐富監(jiān)督檢查形態(tài)：堅(jiān)持四個“相結(jié)合”，即年度飛檢、專項(xiàng)飛檢與“點(diǎn)穴式”飛檢相結(jié)合；直接指定與隨機(jī)抽查相結(jié)合；明察與暗訪相結(jié)合；全覆蓋檢查與重點(diǎn)突破相結(jié)合。

強(qiáng)化處置整改：嚴(yán)格飛檢問題處置，對涉嫌欺詐騙保的機(jī)構(gòu)，堅(jiān)決中止或解除醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議；嚴(yán)肅飛檢問題整改，屬地醫(yī)保部門要按規(guī)定時限報(bào)送整改方案及整改報(bào)告。

2.技術(shù)賦能

健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣，聚焦典型違法違規(guī)行為、特殊群體、藥品耗材等重點(diǎn)領(lǐng)域，構(gòu)建覆蓋全鏈條、全周期的監(jiān)管模型。

完善事前事中事后全流程智能監(jiān)管體系，推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管“三道防線”建設(shè)，力爭“十五五”期間實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)事前提醒全覆蓋。

同時，創(chuàng)新探索人工智能等前沿技術(shù)和新場景監(jiān)管應(yīng)用，重點(diǎn)聚焦藥品追溯碼、人工智能賦能醫(yī)保監(jiān)管等方面，堅(jiān)持創(chuàng)新驅(qū)動，全面推動醫(yī)保監(jiān)管從“被動應(yīng)對”向“主動防控”轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)全鏈條、智能化、穿透式監(jiān)管。

3.源頭治本

從法律制度、監(jiān)督檢查、信用管理等七大維度發(fā)力，著力構(gòu)建系統(tǒng)完備、科學(xué)規(guī)范、運(yùn)行有效的長效監(jiān)管格局。

健全醫(yī)保基金監(jiān)管法律制度體系，推動形成統(tǒng)一規(guī)范的行政執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)體系；完善“以上查下、交叉互查”“點(diǎn)線面結(jié)合”等高效管用的監(jiān)管機(jī)制；堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)、實(shí)事求是的治理機(jī)制；建立激勵約束并重的信用管理機(jī)制，探索定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人信用評價體系；同時構(gòu)筑全民參與的社會監(jiān)督機(jī)制，強(qiáng)化精準(zhǔn)滴灌的教育引導(dǎo)，推動形成主動自律的良好生態(tài)。

國家醫(yī)保局表示，《五年行動計(jì)劃》明確了未來五年監(jiān)管框架，通過建立起全方位、多層次、立體化的醫(yī)保基金監(jiān)管體系，全面強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，為合規(guī)經(jīng)營的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)創(chuàng)造良好發(fā)展環(huán)境和生態(tài)秩序，以高水平的安全監(jiān)管，助力醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展。

撰文 | 梅斯醫(yī)學(xué)綜合整理

編輯 | 目兮

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