導語

2026醫保監管，再升級！

近日，為嚴厲打擊 “掛床住院”“冒名住院” 等違規套取醫保基金行為，切實規范定點醫療機構住院服務管理，近期，北京市石景山區醫保局精心部署開展定點醫療機構住院患者在床情況夜查工作，以 “飛檢骨干領銜 + 專業流程閉環” 的核查模式，實現監管精準發力，全力守護醫保基金安全。

本次夜查由石景山區醫保局局長統籌部署，3個核查組分別由1名局領導帶隊，擇優配備參加過國家或市局飛行檢查人員，確保核查過程精準、規范、高效。

嚴格執行 “四不兩直”突擊檢查機制，直奔住院部、直達病房，聚焦患者非診療高峰時段，開展穿透式專業核查。

本次夜查共抽查轄區 4家定點醫療機構，涵蓋綜合醫院、專科醫院及營利性、非營利性等多元類型，實現重點機構類型全覆蓋。

倒查兩年半！

149家醫院將迎來嚴查

近期，青海省海東市平安區醫保局發布《擬引入第三方開展2026年度醫保基金監管各項任務核查和醫保經辦業務內控項目現面向全社會進行公開比價》公告。149家定點醫院迎來“穿透式"檢查。

公告指出，海東市平安區醫保局擬聘用第三方機構協助開展醫保基金監管工作。對全區2024年1月1日-2026年6月30日期間，149家定點醫療機構醫保基金進行全覆蓋監督檢查。

包括：定點零售藥店55家，醫療機構94家（村衛生室60家、社區衛生服務站8家，個體診所11家，二級、一級醫療機構15家）。

重點核查：定點醫療機構誘導住院、虛假就醫、過度診療、超醫保限定范圍支付等違規使用醫保基金行為；定點零售藥店偽造、虛開藥品處方、串換藥品、空刷、套刷藥品、倒賣回流藥等違規使用醫保基金行為。

醫保局要求，自雙方簽訂合同之日起一年內，第三方機構主要負責協助醫保局，對醫療機構包括組織機構控制、業務運行控制、基金財務控制、信息系統使用控制、內部控制的監督與檢查5個方面進行檢查，分析問題存在的原因，提出檢查結論及整改建議。

通過第三方大數據技術，海東市將醫保基金使用檢查的力度和深度直接拉滿，也說明醫保基金監管已進入“第三方專業化”時代。

前段時間，國家發布2026年醫保基金監管工作規劃，明確要求：今年的醫保基金不僅要針對全國重點省份開展“四不兩直”現場檢查，還將持續加大數據監管技術的應用。

在國家釋放的監管智能化信號之下，2026年，大數據技術應用醫保基金檢查行動，已全面鋪開。

大數據技術全面鋪開

2026醫保監管，再升級！

近日，萬寧市醫保局發布《關于遴選第三方機構開展2026年醫保基金監管專項檢查項目的公告》。

醫保局要求，自2026年4月—2026年11月，通過第三方機構及大數據技術，對萬寧市區域內20家定點醫藥機構展開醫保基金檢查。檢查范圍聚焦：

此外，據上觀新聞消息，上海市普陀區紀委和醫保局聯合，通過大數據技術，擰緊醫保基金“安全閥”。

據了解，普陀區醫保局開展“百日行動”，組織區內49家定點醫療機構開展新一輪自查自糾，重點核查CT等4個檢查檢驗項目的疑點數據，杜絕重復收費、擴大范圍收費、超標準收費等問題。

其中，重點依托大數據技術構建智能醫保監管體系，從源頭上防范資金風險。截至目前，區紀委監委共立案查處3人，通過醫保基金專項整治追回資金1400余萬元。

據桂林市衛健委紀檢監察組消息，駐市衛健委紀檢監察組聯合市醫保局組成協同督查組，對全市定點醫藥機構開展“拉網式”檢查。

依托DRG大數據監測模型篩查異常線索，精準定位低標準住院、超量開藥等普發頻發問題，發現疑點數據線索1.2萬條，涉嫌違規使用醫保基金超500萬元。

除了醫保部門，各地紀委監委等相關部門，也將大數據技術應用于醫保基金檢查。相較以往的醫保基金檢查手段，大數據監管的覆蓋面全面擴圍，科技賦能下，醫保監管精細化趨勢明顯。

這也預示著，今年，醫保領域將面臨更為嚴格的監管和整治。

目前，全國多省已先后部署了2026年醫保基金管理突出問題深化整治工作，其中部分省份啟動了2026年醫保飛檢。

5月14日，國家醫保基金飛行檢查湖南現場啟動會暨警示教育會在長沙召開，標志著2026年度，國家醫保基金飛行檢查正式全面啟動。

會議通報歷年飛行檢查湖南轄區典型違規案例，以及國家醫保局大數據監管模型篩查出的異常疑點線索。多家定點醫藥機構現場自查自糾、表態承諾，釋放出從嚴整治、露頭就查、閉環整改的強烈監管信號。

據吉林省醫保局消息，3月28日，吉林在全省范圍內正式啟動2026年度醫保基金飛行檢查工作。紀檢監察、公安、衛健、市場監管等部門聯動，深化行刑、行紀、行行銜接，形成監管合力。同時，暢通社會舉報渠道，廣泛發動群眾參與監督，共同織密醫保基金安全防護網。

甘肅省在2026年醫保基金飛行檢查中，引入5家第三方專業機構，組建16支檢查組，對全省14個市州及2個統籌區開展全覆蓋飛檢，以“鐵三角”專業團隊+智能化監管手段，嚴查醫保基金使用違規行為。

四川省各級紀檢監察機關聯合醫保、財政、衛健等部門，對近3年來涉及醫保基金管理問題線索開展“大排查”。同時建立違規套取醫保基金監督模型，構建全鏈條管理模式，及時監測發現相關問題。

隨著全國醫保基金監管進入“常態化、智能化、社會化”新階段，無論是醫療機構還是醫藥企業，顯然唯有筑牢合規防線，才能應對這場嚴查。

來 源 / 華醫網綜合

平臺調整了推送規則

并點擊文末 “在看” 與 “點贊”

2026年衛生資格考試備考要趁早！華醫題庫更新快、功能全：視頻課程、海量題庫、精品模擬卷、晉高面審輔導一應俱全，更有每日免費刷題福利！點擊卡片，立即開啟高效復習！

*此處為課程推廣廣告

點擊上方卡片了解詳情