案情簡介

患兒劉某（9歲）之母楊女士9年前因“停經39＋周，規律性腹痛1小時”于早6:00至市醫院住院治療。產程經過處理顯示，“07:00，胎心150，胎膜存，入室監護。7:30，胎心140，入室監護：基線140bpm，變異窄幅CST（-）…9:20，胎心130，附注胎心監護示頻發輕度可變異減速。9:40，胎心146，胎膜破，主治醫師到場查病人，內診示宮口開大2cm，s-2，羊水Ⅲ度，補充臨床診斷為胎兒窘迫（羊水型），宜盡快結束妊娠，慮患者短期內不能經陰道分娩，宜行剖宮產手術，向患者及家屬交代病情，并簽署手術知情同意書。

患兒主因“羊水Ⅲ度，生后30分鐘”于11:08住院治療，入院病情:患兒G2P1，胎齡39+周，因宮內窘迫（羊水型）行剖宮產娩出，生后無窒息，Apgar評分1分鐘8分（膚色、呼吸各-1分），5分鐘、10分鐘均10分，出生體重3070g，因不除外感染轉入NICU。對癥治療11天后出院，出院診斷：新生兒低血糖癥、血小板減少癥、濕肺、足月適齡兒。

3月后另一家醫院超聲診斷記錄單提示：雙側顳、頂、枕葉交界處回聲異常（腦實質損害痕跡，部分已液化，腦梗死待除外），雙側腦室增寬（注意局部腦萎縮）。4年后康復評定報告結論:生長、運動和語言發育遲滯，構音障礙，認知發育大致正常。9年后診斷為腦性癱瘓（腦癱）、發育遲滯。患兒認為，市醫院診療行為存在過錯，造成其腦性癱瘓，起訴要求賠償各項損失共計651萬余元。

法院審理

醫學會醫療損害鑒定意見認為，1.醫院醫療處置存在違反規范的行為。（1）孕婦07:15-07:40胎心監護，基線變異極差，可見減速，此時提示胎兒存在缺氧及窘迫狀態，需盡快剖腹產，娩出胎兒。（2）胎兒娩出后，存在羊水Ⅲ度污染，未見描述清理呼吸道。（3）從胎兒10:27娩出至11:08入NICU，41分鐘過程中未見新生兒處理等情況的描述。（4）胎兒入NICU后，于12:20才見血糖等值，此期間血氧飽和度(SPO2)90%(10:50)、75%(12:00)、85%(12:20)等，護理記錄12:00前呈持續頻繁低血氧狀態，且有宮內缺氧及窘迫，應即刻檢查血糖等指標。

2.違背注意及告知義務。（1）09:40因胎心減速，羊水Ⅲ度，決定剖宮產，10:27胎兒娩出，從決定剖宮產至胎兒娩出時間為47分鐘，根據醫方條件，DDI時間過長，與最終患兒缺血缺氧性腦病有因果關系。（2）09:05-09:45的胎心監護有12次宮縮，有6次減速，其中有重度變異減速，最低60次/分，按照規范考慮胎兒窘迫，應盡快剖宮產，終止妊娠。鑒定意見為患兒傷殘等級為二級，過錯原因力大小為主要原因。患兒目前為完全護理依賴，護理期限為長期，護理人數建議1人。

一審法院認為，市醫院不認可鑒定意見，鑒定機構出具書面回復并由鑒定人到庭接受質詢。市醫院不認可回復申請重新鑒定、二次書面質詢，而二次書面質詢的問題基本同此前鑒定機構出具的回復及鑒定人出庭內容一致，故對其重新鑒定申請及質詢申請均不予準許。綜合本案案情，酌定其按75%的責任比例承擔賠償責任，判決賠償患兒各項損失共計221萬余元。

市醫院不服，提起上訴。認為鑒定程序違法，認定事實錯誤，應當重新鑒定。鑒定機構應當補充基因檢測結果，排除遺傳代謝病；應當補充腦部磁共振或者CT影像分析腦癱原因；產科、兒科同等重要，專家人數也應當相同。但是醫學會確定的專家為產科3人、兒科1人，明顯不當；鑒定意見沒有鑒定專家簽名，構成程序違法等。

二審法院認為，一審、二審審理過程中，鑒定人均出庭接受質詢，鑒定人表示鑒定材料完整充分，在常見病診斷上可以得出明確結論。根據提供的病歷資料，院方沒有按照規范進行血糖檢測，無論有無遺傳性疾病都應該檢測血糖，如果院方懷疑存在遺傳代謝病更要進行血糖檢測。遺傳代謝病的幾率很小，需要由醫院提供證據。因此，基因檢測醫方應在一審中提出，其自身存在延誤。二審中經法院釋明后患方不予配合，雙方均有責任。結合鑒定意見及鑒定人答復中關于基因原因屬于小概率的情形，在確定主要責任不變的情況下，酌減責任比例為60%，改判市醫院賠償患兒各項損失共計176萬余元。

法律簡析

產科是醫療行業中風險極高、糾紛發生率居高不下的核心科室之一。分娩過程瞬息萬變，胎兒宮內窘迫、羊水污染、新生兒窒息、低血糖、低氧血癥等并發癥，往往會在極短時間內造成不可逆的腦損傷，進而引發腦性癱瘓、終身殘疾等嚴重損害后果，由此產生的大額醫療損害賠償訴訟，也成為各級醫療機構、臨床醫務人員及法務必須直面的常態化法律風險。

醫療損害責任的成立，核心構成要件包含醫療機構及醫務人員存在診療過錯、患者發生人身損害后果、過錯行為與損害后果之間存在法律上的因果關系等要素，而診療過錯的判定標準，并非單純依靠主觀評判，而是以現行有效的國家臨床診療指南、技術操作規范、行業質控標準、護理規范、急救流程作為客觀標尺。實踐中，患方常通過向法院申請委托具有資質的鑒定機構進行醫療損害鑒定，來完成其舉證責任。

當前我國醫療損害責任糾紛訴訟中，存在司法鑒定機構醫療損害鑒定與醫學會組織的醫療事故技術鑒定 / 醫療損害鑒定兩大并行鑒定模式，二者在啟動主體、專家組成、鑒定范圍、適用規則、證據效力上既有區別也有共性。醫學會鑒定依托各地醫學會的醫學專家庫，遴選臨床一線高級職稱醫務人員組成鑒定專家組，優勢在于對臨床診療規范、專科疾病診療流程、行業質控標準的理解更為專業、貼合臨床實際。司法鑒定機構鑒定主要由法醫主持，可邀請臨床專家參與會診，側重法律層面的因果關系、傷殘等級、損害后果評價。

訴訟中，人民法院根據當事人申請或者依職權委托鑒定，兩種鑒定意見在民事訴訟中均屬于法定證據種類，效力高低取決于程序合法性、依據充分性、邏輯完整性、是否經過質證質詢，而非鑒定機構類型。本案所涉鑒定為醫學會組織的醫療損害鑒定，由一審法院依法委托，啟動程序合法。醫方對鑒定意見不服，提出包括“鑒定專家組成產科、兒科人數不均等，專家結構不當”等多項程序及實體異議。從案件事實上看，本案醫療損害爭議的核心問題有二：一是產程中胎兒窘迫的識別和處理（產科核心問題），二是新生兒娩出后的監護和處理（兒科核心問題）。

兩個問題在導致患兒腦性癱瘓這一損害后果中均扮演重要角色。從因果鏈條看，胎兒窘迫處理延誤是源頭性原因，新生兒監護失誤是加重性原因。醫學會將產科專家設為3人、兒科專家設為1人的構成方案，一方面尊重了產科問題作為本案主要爭議焦點的地位，另一方面也保證了兒科專家的參與以確保對新生兒問題的專業判斷。醫學會作為專業組織，對專家構成的確定具有專業判斷權，只要不低于法定的最低比例要求，法院通常應予尊重。醫方主張“人數應相當”的觀點缺乏明確的法律依據，相關規范僅規定“主要學科專業專家不少于二分之一”，并未要求“其他學科專業與主要學科專業人數相等”。因此，醫方這一上訴理由未得到二審法院的支持。

醫療損害責任糾紛訴訟中，醫療機構主張存在免責事由或其他致害原因，譬如先天性疾病、第三方過錯、不可抗力、患者自身特殊體質等等，需要承擔舉證責任。本案中，醫方提出“患兒損害系遺傳代謝病所致，其本質是主張存在替代因果關系，試圖以此割裂診療過錯與損害后果的聯系，該主張的舉證責任依法由醫方承擔，醫方需要提交基因檢測報告、遺傳代謝病診斷證明、專業醫學論證意見等證據，證明遺傳代謝病是腦癱的主要原因。一審審理階段，醫方全程參與鑒定、質證、庭審，自始至終未向一審法院提出補充基因檢測、完善腦部影像專項分析的申請，直至上訴階段才提出該訴求，屬于訴訟權利行使滯后。

按照民事訴訟程序規則，一審階段怠于行使權利，二審階段再提出新的檢測、鑒定申請，人民法院原則上不予準許。同時二審法院查明，經法庭釋明后，患方對補充基因檢測不予配合，導致該項檢測客觀上無法開展。基于上述事實與規則，二審法院并未全盤否定醫學會鑒定意見，也未準許重新鑒定，而是在維持醫方過錯為主要原因這一核心結論不變的前提下，結合無法完全排除極低概率的遺傳代謝病因素、雙方均存在程序過錯的客觀情形，酌情下調醫方責任比例，由一審的75%調整為60%。該裁判思路兼顧了醫學客觀概率、舉證規則、訴訟程序過錯、實體過錯因果關系等要素，避免了啟動基因檢測、重新鑒定或將案件發回一審法院重審，造成案件久審不決情況的發生。

醫療行業本身具備高風險、高技術、高責任的屬性，母嬰醫療更是承載著每個家庭的期盼。每一分鐘的延誤都可能意味著一個生命的不可逆的改變，產科醫療風險管理的終極目標是讓每一分鐘都成為守護生命的安全刻度。嚴守臨床診療規范、強化院內質控管理、完善病歷證據體系、提升法律風險意識、優化醫患溝通模式，是醫療機構防范母嬰類醫療損害糾紛的根本路徑。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

來源 | 醫法匯

撰文 | 醫法匯

編輯 | 目兮