【裁判要旨】

1.詢問內(nèi)容不明確，投保人不構(gòu)成違反如實(shí)告知義務(wù)。保險合同雖約定“精神和行為障礙“屬免責(zé)范圍，但未具體列舉疾病名稱或異常情形，僅指向ICD-10分類標(biāo)準(zhǔn)。普通投保人通常不會查閱該國際標(biāo)準(zhǔn)，難以對“抑郁癥“是否屬于“精神和行為障礙“作出準(zhǔn)確判斷。保險公司未舉證證明其對該條款盡到了合理的解釋說明義務(wù)，故喻某未告知曾患抑郁癥的事實(shí)，不構(gòu)成對如實(shí)告知義務(wù)的違反。

2.投保人主觀上不存在隱瞞的故意或重大過失。喻某雖明知曾患抑郁癥，但認(rèn)為病情已得到控制，且保險事故發(fā)生后在保險公司工作人員詢問時如實(shí)告知了該病史，主觀上不存在隱瞞故意。即使構(gòu)成重大過失，保險公司亦未就抑郁癥與肺癌之間的因果關(guān)系舉證，無法證明未告知事項(xiàng)對保險事故的發(fā)生具有重大影響。

3.保險人拒賠須以解除合同為前提。根據(jù)《保險法》第十六條第四款、第五款的文義，保險人拒賠的前提是“合同解除前發(fā)生的保險事故“?！侗ｋU法司法解釋（二）》第八條亦明確，保險人未行使合同解除權(quán)，直接以投保人違反如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕賠償?shù)?，人民法院不予支持。保險公司未先解除合同即直接拒賠，程序不當(dāng)。

【基本案情】

2021年2月6日，喻某在某健康保險股份有限公司投?！叭吮＝】迪刃斜€人醫(yī)療保險（A款）“。合同到期后，喻某在該公司繼續(xù)投保了“人保健康悠享保醫(yī)療保險““人保健康金福保質(zhì)子重離子醫(yī)療保險““人保健康金福至臻重大疾病保險“。

2022年10月，喻某參加單位組織的體檢，經(jīng)診斷為因右上原發(fā)性支氣管肺癌浸潤性腺癌T1NOMOIA期、右中下原發(fā)性支氣管肺癌微浸潤性癌T1miNOMO。喻某于2023年1月29日至2月3日在甲醫(yī)院住院治療，共計產(chǎn)生費(fèi)用93349.31元。

嗣后，喻某向某健康保險股份有限公司申請理賠。該公司深圳分公司工作人員于2023年3月1日對喻某進(jìn)行詢問調(diào)查。喻某陳述其于2017年、2018年在乙醫(yī)院確診抑郁癥后住院，未規(guī)律服藥控制。2019年至2021年均定期體檢，健康狀況良好，無高血壓、糖尿病、心腦血管疾病，無連續(xù)30日服藥情況，平時無身體異常情況。

2023年3月20日，某健康保險股份有限公司深圳分公司向喻某出具《理賠決定通知書》，告知喻某違反了健康告知第二條的要求，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條的相關(guān)規(guī)定，本次理賠不予賠付，并解除保險合同，不退回保費(fèi)。

【案件焦點(diǎn)】

如何認(rèn)定投保人是否履行了如實(shí)告知義務(wù)。

【關(guān)聯(lián)法條】

《中華人民共和國保險法》第十六條第一款、第十七條、第二十二條

《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十九條、第二十條

【典型意義】

本案確立了保險糾紛中認(rèn)定投保人是否履行如實(shí)告知義務(wù)的系統(tǒng)化審查路徑：

1.客觀維度——詢問內(nèi)容的具體明確性。 投保人如實(shí)告知義務(wù)的范圍以保險人詢問為限，且該詢問應(yīng)當(dāng)具體、明確。概括性、兜底性條款（如“精神和行為障礙“）因缺乏具體內(nèi)涵、外延難以界定，實(shí)質(zhì)上要求投保人承擔(dān)無限告知義務(wù)，違反詢問告知主義立法精神。若保險人未對專業(yè)術(shù)語盡到合理的解釋說明義務(wù)，導(dǎo)致投保人告知不實(shí)，應(yīng)當(dāng)推定投保人已履行如實(shí)告知義務(wù)。

2.主觀維度——故意或重大過失的認(rèn)定。 投保人未告知真實(shí)存在的事項(xiàng)，除有相反證據(jù)外，可推定其主觀上存在故意。但未告知事項(xiàng)需按照一般理性投保人的認(rèn)知會予告知的，方可認(rèn)定存在重大過失。本案中，喻某在理賠調(diào)查時主動披露抑郁癥病史，表明其無隱瞞故意；且抑郁癥病情已控制、投保時無異常，理性投保人可能認(rèn)為無需特別告知。

3.因果維度——未告知事項(xiàng)與保險事故的關(guān)聯(lián)性。 即使投保人存在未如實(shí)告知情形，保險人拒賠仍需證明未告知事項(xiàng)與保險事故之間存在因果關(guān)系。本案中，抑郁癥與肺癌在病理性質(zhì)、發(fā)病機(jī)制上無直接關(guān)聯(lián)，保險公司未完成因果關(guān)系舉證，故不能免除賠付責(zé)任。

4.程序維度——解除權(quán)的前置行使。 保險人基于投保人違反如實(shí)告知義務(wù)拒賠，必須先行使合同解除權(quán)。解除權(quán)與拒賠權(quán)之間存在內(nèi)在邏輯順序，保險人不得跳過解除程序直接拒賠。這一規(guī)則旨在防止保險人濫用告知義務(wù)條款，任意拒絕承擔(dān)保險責(zé)任。

【裁判結(jié)果】

一審判決如下：

1.確認(rèn)被告某健康保險股份有限公司解除保險合同的行為無效，保險合同繼續(xù)履行；

2.被告某健康保險股份有限公司于本判決發(fā)生法律效力之日起五日內(nèi)賠付原告喻某保險金64157.97元；

3.駁回原告喻某的其他訴訟請求。

二審判決如下：

駁回上訴，維持原判。

【案例來源】

成渝金融法院（2024）渝87民終【】號民事判決書