引言

基于 CAR-T細胞療法在 CD19? B細胞惡性腫瘤和 BCMA?多發(fā)性骨髓瘤中成功的臨床應用，CAR-T 細胞現已進入針對自身免疫性疾病的臨床評估階段，這些疾病包括多發(fā)性硬化癥（MS）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、系統(tǒng)性硬化癥（SSc）和狼瘡性腎炎（LN）。目前正在研究的三種 CAR-T 細胞方法分別是：自體 CAR-T 細胞（從患者體內獲取 T 細胞進行體外工程化改造后回輸）；異體 CAR-T 細胞（由健康供體生成，提供即用型治療方案）；以及體內 CAR 工程（將遺傳物質直接遞送至患者體內，在體內重編程T細胞）。每種策略在臨床前模型和早期臨床試驗中均顯示出令人鼓舞的結果。這里選擇了3項近期針對系統(tǒng)系紅斑狼瘡的臨床研究，對三種CAR-T細胞療法進行了對比。

一、用于自身免疫性疾病的CAR-T細胞療法臨床格局

迄今為止，已在ClinicalTrials.gov 上注冊了 197 項針對自身免疫性疾病的 CAR-T 細胞臨床試驗。

在地理分布上，大多數在亞洲（127 項，其中 117 項在中國），其次是北美（45 項）、歐洲（24 項）和其他地區(qū)（9項）。大多數試驗（191 項）側重于使用靶向 CD19、BCMA、CD22 或雙靶CD19/BCMA 構建體的CAR來靶向自身反應性 B 細胞，而少數試驗（4 項）通過 CD7 或 CD70 靶向自身反應性T細胞。靶向B細胞的 CAR-T 細胞療法正在廣泛的自身免疫性疾病中進行研究，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、炎性肌病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、多發(fā)性硬化和特發(fā)性炎性肌病。靶向 T 細胞的 CAR-T 療法正在克羅恩病、潰瘍性結腸炎和皮肌炎中進行探索。此外，針對幼年型皮肌炎（JDM）、多關節(jié)型幼年特發(fā)性關節(jié)炎和系統(tǒng)性硬化癥，正在評估同時靶向 BCMA 和 CD70 的混合 CAR-T 細胞方法（2 項試驗）。

值得注意的是，由于許多自身免疫性疾病是由表達共享抗原（例如 CD19 和 CD7）的同種異體反應性B 和 T 細胞驅動的，單個 CAR-T 細胞產品有可能靶向多種疾病，并且已經設計了幾項臨床試驗來評估此類療法在不同疾病適應癥中的應用。目前，大多數試驗處于早期階段并正在招募中。七項試驗使用異體/通用型 CAR-T 細胞，其余試驗則使用自體 CAR-T 細胞療法。目前，用于自身免疫性疾病的 CAR-T 療法的大規(guī)模工業(yè)放大有限，因為大多數試驗依賴于個體化的自體細胞，而大規(guī)模、即用型的異體方法仍處于早期開發(fā)階段。

二、治療產品制造工藝比較

自體CAR-T細胞采用臨床成熟的CAR-T細胞制造流程生成。白細胞分離術后，收集了約1×108個T細胞，經活化后，使用編碼抗人 CD19 雜交瘤克隆 FMC63 衍生的單鏈可變區(qū)片段（scFv）的慢病毒載體進行轉導。細胞在培養(yǎng)物中擴增了12天，轉導效率達到20–40%。

異體CAR19-T細胞由健康供體 PBMCs 制備。分離的T細胞首先用編碼基于 FMC63 的CAR 構建體的慢病毒載體進行轉導，隨后進行 CRISPR-Cas9 介導的多重基因編輯，以破壞 HLA-A、HLA-B、CIITA、TRAC 和 PD-1 基因座。多重基因工程最大限度地降低了 GvHD 和宿主介導的同種異體排斥反應的風險。編輯后的細胞在體外擴增了12天，每次制造運行產生的產品足以治療超過100名患者（每次輸注1×106個CAR陽性細胞/公斤體重）。相同的異體 CAR-T 細胞產品也已應用于另一項針對嚴重肌炎和 SSc 的早期試驗。

體內CAR-T細胞使用了靶向 CD8? T 細胞的LNPs。靶向 CD8 的LNPs使用了可電離脂質（ILB-3132），并封裝了編碼基于FMC63 ScFv的抗CD19 CAR的mRNA。為實現選擇性遞送，LNP 表面偶聯了抗CD8的單域抗體。值得注意的是，選擇性地靶向 CD8? T 細胞可能對某些適應癥有利，因為在那些適應癥中，CD4? CAR的表達和激活可能引起某些不良反應。在非人靈長類動物的臨床前研究中，靶向 CD8 的LNPs在體內能夠有效地將CD19 CAR轉染至 CD8? T 細胞，從而在不產生明顯毒性的情況下實現了有效的B細胞清除。

總體而言，無論是異體 CAR-T 平臺還是基于 LNP 的體內 CAR 工程，都提供了“即用型”策略，允許治療多名患者并可能進行重復給藥。然而，宿主免疫排斥和免疫原性仍然是重復給藥時需要考慮的重要因素。為了最大限度地減少免疫排斥，通常會通過敲除人類白細胞抗原（HLA）分子、過表達抑制性自然殺傷細胞配體（HLA-E 或 HLA-G），以及通過免疫調節(jié)基因（PD-L1、CD200、CD47、HLA-G、FASLG、SERPINB9、CCL21和 MFGE8）從而實現逃避免疫。

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三、臨床試驗設計比較

對于自體CAR19-T細胞，所有患者首先接受標準的淋巴細胞耗竭預處理方案，以促進 CAR-T 細胞的植入和擴增。在第-5天至第-3天靜脈注射氟達拉濱（25 mg/m2/天），并在 第-3天同時靜脈注射環(huán)磷酰胺（1,000 mg/m2/天）。在第 0 天，患者按每公斤體重 1 × 10^6 個 CAR? T 細胞的固定劑量輸注自體 CAR19-T 細胞。

對于異體CAR19-T 細胞，患者S01–S03接受了淋巴細胞清除：在第-5天至第-3天靜脈注射氟達拉濱（25 mg/m2/天）以及在第-5天和第-4天環(huán)靜脈注射磷酰胺（300 mg/m2/天）。異體CAR19-T細胞在第 0 天以 1 × 10? CAR? T 細胞/kg 的劑量輸注。患者 S04 之前曾接受過泰它西普（telitacept）治療，入組前需要 6 周的洗脫期。然而，在此期間，疾病出現進展，表現為關節(jié)痛加重、胸悶和低熱，需要使用環(huán)磷酰胺（600 mg）來控制疾病。經過后續(xù)2周的洗脫期后，輸注了CAR-T細胞，未再額外進行淋巴細胞清除化療。

對于使用靶向CD8 的 LNP/mRNA 進行體內CAR-T細胞生成的方法，免疫抑制藥物在首次輸注前 1 周內停用。患者接受了一到三劑 LNP/mRNA，劑量為每劑2mg或4mg。

總之，自體異體CAR-T 細胞療法均需要預處理以支持 CAR-T 細胞的植入和擴增，兩種方法采用了相同的、源自先前成功臨床試驗經驗的給藥策略。相比之下，體內 CAR 方法代表了一種仍在研究中的新方案，最佳劑量和給藥方案尚未確定。值得注意的是，由于該策略依賴于直接在體內對T細胞進行工程化改造，因此不需要淋巴細胞清除預處理。

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四、安全性結果評估

自體 CAR-T細胞療法耐受性良好，僅觀察到輕微的 CRS。在五名SLE患者中，三人出現了以發(fā)熱為特征的1級CRS，并通過安乃近（metamizole）得到了有效控制。未報告血液動力學變化或免疫效應細胞相關神經毒性綜合征（ICANS）的病例。重要的是，其安全性優(yōu)于將相同CAR-T產品用于治療淋巴瘤或白血病時所觀察到的安全性，這可能反映了 SLE 中的 B 細胞負荷遠低于B細胞惡性腫瘤。

對于異體CAR19-T細胞，所有患者僅出現 1 級 CRS，表現為持續(xù) 2-3 天的短暫發(fā)熱。治療期間未發(fā)生 ICANS、GvHD 或感染。

在體內CAR方法中，未觀察到3級或4級CRS或ICANS。臨床結果顯示 C 反應蛋白和IL-6 暫時升高，其中三名患者因 1-2 級 CRS 需要單次托珠單抗（tocilizumab）治療。除短暫的淋巴細胞減少外，未報告顯著的肝毒性或血細胞減少。

總而言之，所有三種 CAR 策略均顯示出良好的安全性，這可能與 SLE 中的 B 細胞負荷低于惡性腫瘤有關。異體環(huán)境中未出現 GvHD，而體內 LNP/mRNA 方法顯示出令人鼓舞的耐受性，支持其作為一種安全且可擴展的治療策略的潛力。

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五、療效結果評估

自體CAR-T細胞在體內擴增明顯，在大約第10天達到峰值，約占循環(huán)T細胞的11–59%，之后逐漸下降。這種擴增誘導了深度的B細胞清除，輸注后第 30 天在外周血中未檢測到循環(huán)B細胞。臨床反應顯著：所有五名患者在3個月內均根據SLE緩解定義（DORIS）標準達到了SLE緩解，實驗室指標包括蛋白尿和抗雙鏈 DNA（dsDNA）抗體水平恢復正常。系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動指數（SLEDAI）評分中位數降至零，并且在長期隨訪期間維持了無藥物緩解，即使在約 110 ± 32 天后 B 細胞重建后也是如此。值得注意的是，重建的 B 細胞是幼稚B細胞且未發(fā)生類別轉換，表明自身反應性克隆被有效清除并實現了持久的免疫重置。

異體CAR19-T 細胞也顯示出強大的療效，在第 7 天到第 14天之間達到擴增峰值，并在輸注后一周內實現了顯著的 B 細胞清除。約3個月后開始重建，以幼稚B細胞為主，記憶性B細胞減少。臨床上，所有四名患者均顯示出持續(xù)的改善，滿足了系統(tǒng)性紅斑狼瘡應答者指數-4（SRI-4）應答標準，并在 3-6 個月內達到了 SLEDAI 評分為零和醫(yī)師全面評估（PGA）<1。

體內LNP/mRNA CAR方法實現了快速但短暫的療效。CD8? CAR-T 細胞在輸注后6小時內可被檢測到，CAR表達和mRNA在6小時達到峰值，并在2-3天內恢復到基線水平。B 細胞清除是劑量依賴性的：接受2mg的患者顯示部分減少，而接受4mg的患者在 7-10 天內實現了近乎完全的清除。然而，B 細胞水平和抗dsDNA抗體在2個月內出現反彈，限制了長期疾病控制。這種短暫的療效可能歸因于 mRNA 表達固有的短壽命特性、快速的CAR-T細胞更新以及缺乏持續(xù)的體內擴增或持久性，這凸顯了基于mRNA的CAR療法在實現持久反應方面面臨的挑戰(zhàn)。

總之，自體異體CAR-T細胞療法均誘導了深度且持久的B細胞清除，進而轉化為持續(xù)的臨床緩解和長期疾病控制。相比之下，體內CAR方法雖然持久性較差，但提供了一種靈活、可重復且即用型的策略，通過優(yōu)化的給藥方案，可能為常規(guī)疾病管理提供一種選擇。

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結語

CAR-T細胞治療難治性SLE的早期臨床經驗突顯了細胞免疫療法對自身免疫疾病的變革潛力。自體和異基因CAR-T細胞策略均顯示出深度B細胞清除、持續(xù)臨床緩解和良好的安全性，顯示出來良好的治療前景。雖然自體CAR-T細胞目前提供了最持久的療效，但它們的個性化、勞動密集型制造限制了廣泛的可及性。相比之下，異基因CAR-T細胞具有可擴展性和一致性，多重基因編輯有效地降低了GvHD和異基因排斥的風險。

體內CAR工程方法代表了一種范式轉變，使癌癥和自身免疫疾病患者的T細胞能夠直接重編程，而無需體外操作。盡管目前的結果顯示只有短暫的療效，但這種策略作為一種可重復的現成療法具有顯著的優(yōu)勢，可以簡化物流，降低成本，擴大全球可及性。未來的方向應側重于優(yōu)化LNP制劑以獲得更大的持久性，完善細胞特異性靶向策略，并與免疫調節(jié)方案相結合以提高耐久性，同時最大限度地減少宿主免疫排斥反應。

參考文獻：

Autologous, allogeneic, in vivo CAR for autoimmune diseases. Trends Pharmacol Sci. 2026 Jan;47(1):11-14