僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

指南中的用藥推薦

近日，#為什么今年支原體傳染嚴重#相關(guān)話題，沖上微博熱搜。 人群對肺炎支原體 普遍易感 ，但 好發(fā)于5歲以上兒童和青少年。

那么，兒童肺炎支原體肺炎如何治療？早在2月15日， 國家衛(wèi)健委便 發(fā)布了《 兒童肺炎支原體肺炎 診療指南（2023年版）》（以下簡稱“指南”），界小藥將其中的重點內(nèi)容整理如下，以供臨床用藥參考。

分類和定義

1

肺炎支原體肺炎（MPP）

指肺炎支原體（MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。

2

難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）

指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像學(xué)所見加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。

3

大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（MUMPP）

指MPP患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無改善或呈進一步加重的MPP。原因與MP耐藥、異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。臨床及時識別MUMPP更有利于早期有效的治療，減少重癥和后遺癥的發(fā)生。

4

重癥肺炎支原體肺炎（SMPP）

指MPP病情嚴重，符合重癥CAP判定標準，詳見臨床分型。

5

危重癥肺炎支原體肺炎

指患兒病情迅速進展、出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥，需要進行生命支持治療的少數(shù)SMP P。 國外文獻也將此類MPP稱為暴發(fā)性肺炎支原體肺炎（FMPP）。

臨床表現(xiàn)

MPP多見于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發(fā)病。以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重。咳嗽較為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽。

部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見。肺部早期體征可不明顯，隨病情進展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。

SMPP多發(fā)生于病程1周左右，伴有肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥，若出現(xiàn)塑形性支氣管炎（PB）、中等-大量胸腔積液、大面積肺實變和壞死、肺栓塞（PE）等時，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難；發(fā)生肺栓塞的患兒還可出現(xiàn)胸痛和咯血；發(fā)生肺外并發(fā)癥時可出現(xiàn)相應(yīng)臟器損傷的臨床表現(xiàn)。

肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應(yīng)各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)。

少數(shù)MPP可發(fā)展為危重癥，常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細支氣管炎以及嚴重PE等有關(guān)。個別病例以嚴重肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn)。

國內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的MP感染較普遍，可能是導(dǎo)致SMPP、MUMPP以及RMPP發(fā)生的主要原因之一。

治療原則

重點是早期識別和治療SMPP和FMPP。最佳治療窗口期為發(fā)熱后5-10d以內(nèi)，病程14d以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無好轉(zhuǎn)者，常遺留后遺癥。鑒于MPP臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)分型制定個體化的治療方案。

輕癥患兒除抗MP治療外，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療；重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注混合感染，也要準確識別和治療過強炎癥反應(yīng)及細胞因子風(fēng)暴，若不及時控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生機率。

一

一般和對癥治療

輕癥不需住院 ，密切觀察病情變化，檢測血常規(guī)和炎癥指標等，注意重癥和危重癥識別。

二

抗MP治療

表1：三大類抗MP治療藥物

三

糖皮質(zhì)激素治療

主要用于重癥和危重癥患兒 ，常規(guī)應(yīng)用 （點擊獲取完整用藥信息）2mg/（kg ·d） ，部分重癥患兒可能無效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實變范圍和密度、CRP和LDH水平、既往經(jīng)驗或療效調(diào)整劑量，可達4-6mg/（kg·d）；

少數(shù)患兒病情嚴重，存在過強免疫炎癥反應(yīng)甚至細胞因子風(fēng)暴，可能需要更大劑量。需每日評估療效，若有效，應(yīng)用24h后體溫明顯下降或者正常，若體溫降低未達預(yù)期，需考慮劑量不足、混合感染、診斷有誤、出現(xiàn)并發(fā)癥或其他措施處置不當?shù)纫蛩亍?/p>

一旦體溫正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、CRP明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過14d。減量過程中出現(xiàn)體溫反復(fù)，有可能是減量過快、出現(xiàn)并發(fā)癥、混合感染或藥物熱等因素。

四

抗細菌治療

如高度懷疑或已明確MPP合并SP、SA感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭孢類抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等；混合革蘭氏陰性菌感染多見于免疫功能缺陷者或SMPP的后期。

抗細菌治療方案應(yīng)參考兒童CAP、HAP規(guī)范和指南。當所使用的抗MP藥物對混合感染的細菌也敏感時，尤其是使用喹諾酮類藥物，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物。

延伸提問

● 在兒童中使用四環(huán)素類或氟喹諾酮類藥物時，需注意哪些安全問題？

● 肺炎支原體肺炎，首選藥物是？

● 左氧氟沙星、莫西沙星 vs 環(huán)丙沙星，有何區(qū)別？

……

點擊「醫(yī)學(xué)界醫(yī)生站小程序」，快速查藥！