圖源：123rf

三年前，城市定制型商業醫療保險——惠民保席卷街頭巷陌。約1.4億人次參保、177款產品、保費規模約80億元……地鐵、街道、手機推送頁面上隨處可見的“政府背書、低價格、低門檻、高保額”的推廣，使得惠民保一躍成為當之無愧的保險業“頂流”。

彼時，它面前一路坦途，無數人對它寄予厚望。作為普惠型商業補充醫療保險，惠民保被視為彌合了社會保險與商業保險之間的斷層，滿足多樣化醫療保障需求。在業內人士的暢想中，政府、保險公司、第三方服務平臺的“鐵三角”運行機制，使得惠民保能以多元化創新支付手段，提高創新藥械的可及性。

但隨后，死亡螺旋成為惠民保揮之不去的陰影。

雖然惠民保總參保人數趨于穩定，但每年仍有20%~30%的人群退出。踏入2024年，產品關停的消息屢見不鮮，有媒體報道，在沿海某省，部分城市惠民保賠付虧賺率超過100%，多家商保公司虧損，曾入局的平安養老、泰康養老已陸續退出該省沿海某省。

參保率下滑、健康體脫落、賠付率上升、運營成本居高不下等難題，使得券商PPT、招股書構建的光環破碎，外界的諸多關注最終返璞歸真凝結為一個問題：惠民保怎樣才能可持續？

惠民保一度是撐起第三方服務平臺業務想象力的引擎，但在如今，它一度成為從業者們不愿過多談及的失落。

當下，惠民保，迫切需要一個關于可持續發展的答案。

01

增長失速

曾入局的平安養老、泰康養老退出沿海某省惠民保業務，一時間引發業界對該產品死亡螺旋的擔憂。事實上，頹勢并不是突如其來顯現的。

盡管宣傳聲勢浩大，2022年以后，其參保人數下降趨勢便已顯現。2023年11月一場關于創新支付的線上論壇，在談及惠民保這一話題之時，多位嘉賓不約而同用了“增長失速”這一詞。

“需要警惕的是，根據我們對多個項目的觀察，雖然總參保人數續年穩定，但每年仍有20%~30%的人群退出。”中再壽險在2023年發布的一份報告警示道。

以上海為例，2022年上海“滬惠保”參保人數在參保延期后，共約有645萬人參與，而2021年則超過730萬人。

一家大型保險公司高管也曾公開表示，在東部經濟發達的江蘇省，雖然省級統一投保的“江蘇醫惠保1號”參保人數有所增加，但在各市分別開展投保的十多個惠民保產品中，幾乎所有的項目參保率都有不同程度下降。

“年輕輕輕，真的不建議惠民保”直接成為各大保險視頻博主的流量密碼。健康體脫落，參保人數下降，直接導致保費規模下降。

而為了保證惠民保的普惠性質，部分地方的政府部門對于惠民保的運營提出賠付率的要求，如浙江省、山東省都明確發文，要求當地的惠民保賠付率達到85%~95%的水平。也就是說，保險公司收了1萬塊的保費，不僅可能要賠出去9500元，還要支出7%~8%左右的運營成本。

停止運營、迭代分化已經成為不少惠民保的無奈之選。《2023年城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》顯示，截至2023年11月15日，各省（區、市）推出的284款惠民保產品中（不包含迭代產品），73款停止運營，三線及以下城市惠民保平均停售率47%。

如何實現普惠性和商業性之間平衡，成為從業者們必須邁過的一道坎。

02

為何成了賠錢買賣

本來奔著搶占市場地位、開發“二開”產品的惠民保，緣何成了燙手山芋？

很大原因之一則是忽視既往癥人群對賠付的影響。不同于其他商業保險，“惠民保”不設置年齡、健康狀況、既往病史、職業類型等條件。公開數據顯示，重慶渝快保60歲以上人群占比超30%，天津惠民保的平均參保年齡是58歲。既往癥也可以投保，如果不做好風險管控，對惠民保來說就是一場災難。

理論上來講，保險本身就具備財富再分配的作用，通過更多的健康體補貼帶病體，從而保證惠民保的可持續運行。一旦健康體缺乏獲得感，選擇退出，惠民保或將陷入“死亡螺旋”。

有業內專家在2023年公開會議中指出，目前參保人群中既往癥占比在15~25%左右，而這部分人群卻能導致60%的賠付，擠占了健康體、次健康體的賠付基金。為了規避“賠穿”的風險，險司將醫保目錄內/外自費的住院費用免賠額及免賠門檻設置較高。

“本來覺得惠民保是件好事，誰知我家人生病理賠時才發現，要求自費項目超過1.8萬，這不是和我們玩文字游戲嗎？”一惠民保用戶向億歐大健康憤懣指出。在第二年，她就果斷放棄了惠民保，“摳死了，真沒意思……”

由于惠民保是短期產品，購買后觸發高額賠付的大多為基礎病用戶，而健康體、次健康體完全沒有獲得感，或者說一些用戶即便住院后也沒有獲得賠付，這就導致參保人群結構偏差，既往癥人群在投保比例占比中不斷拉高，長期賠付不斷獲得惡化。

如果連續幾年處于虧損情況，險司可持續運營自然無從談起。而另一種則是，由于理賠門檻設置不合理，導致產品短期理賠率持續降低，錢賠不出去，投保人脫落，目前大部分地區賠付率低于50%。

原因之二則是二開收效甚微。2022年8月中國人保副總裁、人保財險總裁于澤在公司中期業績發布會上，指出截至2022年6月末惠民保“二開”項目的保費已累計突破了5000萬元。

但是就現實而言，”二開“仍有諸多難點。

首先，保險公司是惠民保運營中的業務責任主體，為了降低保司的賠付風險，擴大醫療服務及營銷推廣范圍，目前多為共同承保，多家保司共擔風險。而線上的這些惠民保用戶，多家保險公司該如何分配。不患寡，而患不均，涉及到利益分配問題，多家保司也很難“云淡風輕”。

其次，惠民保作為政府公益性項目，地方政府對于商業推廣會比較謹慎，擔心影響惠民保的公益性，營銷也會造成客戶反感。

最后，還需回歸客戶角度考慮，買惠民保是為了什么？還缺了什么？開發的產品是不是客戶真正需要？“如果惠民保沒有做好，再去開發二開產品，會不會導致重新審判惠民保？”一業內人士的發言在論壇中振聾發聵。

此外，2023年11月，國家金融監督管理總局印發《養老保險公司監督管理暫行辦法》。該文件指出，養老保險公司應當建立以聚焦養老主業為導向的長期績效考核機制。商業養老保險和養老基金管理等業務的投資管理考核期限不得短于3年。按這一文件對養老保險公司的經營范圍規定，其不允許經營短期健康險，但可以經營長期健康險。

未來三年，隨著養老險公司的陸續退出，留給場上玩家們的考驗只會更加嚴峻。

03

惠民保并不是最終業態

“惠民保未必是城市商業保障的最終形態，如何構建對產業有價值，對老百姓有價值并匹配健康管理、健康保險等不同需求的閉環是我們一直想實現的事情。”醫渡科技旗下因數云副總裁郭瀟宇在京西健談·CHS 2023第八屆中國大健康產業升級峰會·健康險創新之路論壇上如此指出。

其實，惠民保不應該單純只是一個支付工具，而應該承擔起健康管理服務的職責。利用數字化識別高風險人群，將惠民屬性普及健康體及亞健康體，突破傳統保險從未參與事前干預的刻板印象，提升中低風險人群的獲得感，從而打造新一代惠民保的核心價值。

一業內人士指出，深度運營一個城市項目，并不是簡單的保險問題，還涉及人群怎么分層更加精準，特別是疾病人群分層、識別與管理，以及后續服務和醫療資源打磨。

分層一詞并不新鮮，但卻是惠民保運營的關鍵所在。不同的城市，不同的人群，擁有差異化的保障需求。多層次的醫療保障體系，恰恰印證了用戶的保障需求一定分層次，惠民保作為社會基本醫療保險和商業健康險中的銜接和補充，則需要真正挖掘各個城市、各個人群的需求差異點。

“大部分產品設計之初，雖均有精算服務，但由于各個地區、環節對信息披露的力度不一樣，大部分惠民保產品差不多都是‘我抄你的，你抄我的’。”一研究學者略帶遺憾說道，沒有統一數據口徑，沒有官方數據支撐，許多產品根本無法體現城市定制特征。

比如既往癥人群判定，一般與醫保、醫院數據互聯互通，現實情況則給從業者豎起了一道高墻。險司們既沒有數據支持進行測算，也無法對既往癥人群的醫療費用進行統計模型分析，相關部門的數據支持則顯得尤為重要。實現一定數據的互聯互通，或能幫助產品的精算定價和后端賠付。

既往癥人群可保可賠，健康體、次健康體也要提升獲得感，健康管理承載著各界期待的目光。在一個理想的范本中，通過健康管理強化健康人群的獲得感，諸如構建早篩+管理服務體系，從而可以早診斷、早治療，降低未來的損失風險，讓惠民保的運營形成真正的閉環式管理。

然而如何更好把健康管理服務融入到惠民保中，行業目前沒有一個很好的答案。為什么？歸根結底是因為沒錢。

截至2023年11月，億歐智庫統計到本年度發布的惠民保產品共有187款，平均售價116元，超半數產品價格在50～100元之間，而在賠付率有剛性指標的前提下，可用于健康管理的資金寥寥。

或許，是時候厘清對惠民保的定位，到底是“類醫保”還是“偏商保”，定位要和所得到的資源相匹配，從而在多層次醫療保障體系中讓惠民保維持一個適當合理的定位，用商業利益驅動惠民保業態的可持續發展。

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