《湯液經法圖講記1》第七講: 黃連阿膠湯是瀉心還是補心？

【原文發表于2021年5月8日】

上一期我們講了安宮牛黃丸的補瀉特點，簡單來看就是“辛苦除痞”，具體一點就是苦瀉心為主，辛補肝為輔。從第二期講桂枝湯開始，到三黃瀉心湯、梔子豉湯，再到安宮牛黃丸，大家可以感覺出來，安宮牛黃丸是最復雜的一個組方了，不僅中藥品種多，而且藥味多。

說到這，我們稍微跑題一下，大家都知道，我們經常說“這個方子有6味藥”，一般指的就是中藥的品種數，這個方子有6種中藥組成。但實際上如果從真正的五味角度看，就不是6味，就需要合并同類項。

例如，現在的安宮牛黃丸由牛黃、麝香、黃連、黃芩、梔子、雄黃、水牛角、朱砂、冰片、珍珠和郁金組成，不算金箔，一共是11個中藥。但是從真正的藥味上看，只有苦、辛、咸、酸4種，以苦味和辛味為主。

按照這個思路，桂枝湯是辛、酸和甘3種，三黃瀉心湯是苦和咸2種，梔子豉湯是苦和酸2種。所以，4種藥味組成的方子，已經算是比較復雜的了，當然還有更復雜的，那就是五味俱全，以后我們會講到。

好，為了加深大家的印象，今天我們再來講一個心火病證的治療方。

這個方子就是黃連阿膠湯。

黃連阿膠湯（圖源“大家中醫”的截圖）

（一）

要說黃連阿膠湯，就要從它的功效主治說起。

黃連阿膠湯是干什么的呢？首先，我們來看看方劑學教材。在教材中，黃連阿膠湯屬于安神劑，屬于安神劑中的交通心腎類方劑。黃連阿膠湯的功效呢，也是“清熱育陰，交通心腎”。這里面有2點需要展開來說。

第一，“清熱育陰”這個功效描述，并不是很常見，最常見的同義詞，叫做“養陰清熱”。所以，什么養陰、補陰、滋陰、育陰，其實都是差不多的意思。中醫藥標準化工作里面，中藥功效術語的標準化，也是很重要的一方面。為什么要標準化？因為處方用藥是一個專業技術工作，需要“書同文，車同軌”，這樣才能避免很多誤解。

大家看看現在中成藥的說明書就知道，內涵基本相同的同一個功效，描述方法可以有很多種，這就給臨床合理用藥埋下隱患，造成不必要的重復。雖然中醫藥是個體化的治療，治療方案可以個體化，但治療理論應該是統一的，不宜個體化。

第二，“交通心腎”這個功效描述，也不是很常見，而且只對應于失眠心煩這一類疾病，也只有黃連阿膠湯、交泰丸等少數幾個方劑具有這種功效，特定性非常強。與此類似的還有桂枝湯的“調和營衛”，小柴胡湯的“和解少陽”。能稱得上“調和營衛”的，也就只有桂枝湯類方，能稱得上“和解少陽”的，也就只有小柴胡湯類方。

這說明，這種功效描述的適用范圍很窄，并不是這些方劑最本質的功效內涵。要搞清楚這些方子究竟是什么功效內涵，與哪些方子相同或相近，就必須要從這些詞匯中走出來，用更為本質的視角來認識它們。

我們探索研究“湯液經法圖”的目的，就是要用湯液經法圖理論體系，把所有的中藥方劑串起來，找到它們的本質內涵 。

好，接下來，繼續分析黃連阿膠湯的本質內涵。

先來看黃連阿膠湯的主治癥。在《傷寒雜病論》中，黃連阿膠湯用于治療“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥”。在《方劑學》中，黃連阿膠湯可治療“心中煩，不得眠，多夢，口干咽燥，或汗出，或頭暈，或耳鳴，或健忘，或腰酸，舌紅，少苔，脈細數”。馮世綸的《解讀張仲景醫學》認為，黃連阿膠湯的辨證要點是“虛煩心悸不得眠，手足心熱，或下利便膿血者”。黃煌在《經方100首》中認為，黃連阿膠湯方證的突出表現是“虛性的興奮失眠”，其現代應用包括老人或熱病后失眠、各種出血、下利膿血便、神經官能癥、高血壓病、膀胱炎、尿道炎、大腸炎、直腸潰瘍、濕疹等皮膚病、慢性咽炎、慢性口腔潰瘍、甲狀腺機能亢進癥、尋常型牛皮癬、小兒腦炎高熱不退、室性早搏和頑固性失音等。

同時，我們看看《輔行訣》有關補心湯和瀉心湯的主治癥記載。

• 小瀉心湯：吐血衄血，心中跳動不安。

• 大瀉心湯：心中怔忡不安，胸膺痞滿，口中苦，舌上生瘡，面赤如新妝，吐血，衄血，下血。

• 小補心湯：血氣虛少，心中動悸，時悲泣，煩躁，汗出，氣噫，脈結。

• 大補心湯：心中虛煩，懊怔不安，怔忡如車馬驚，飲食無味，干嘔噫氣，時或多唾，其人脈結而微。

這樣一對比，我們發現，似乎黃連阿膠湯與小補心湯和大補心湯的主治癥更為接近。比如說，小補心湯的“煩躁”，大補心湯的“心中虛煩”，都提到了“煩”，這是《傷寒雜病論》對黃連阿膠湯主治證的最主要描述，而大、小瀉心湯都沒有提到“煩”。再如，小補心湯的“汗出”、“心中動悸”，也出現在黃連阿膠湯的主治證中。

但是，黃連阿膠湯的主治證，也有與小瀉心湯和大瀉心湯的相似之處，最典型的就是“下血”。《解讀張仲景醫學》、《經方100首》等資料顯示，黃連阿膠湯可以治療下利膿血便，甚至其他的一些出血證，這與大、小瀉心湯記載中的吐血衄血和下血，非常接近。所以，黃連阿膠湯的五味補瀉定位，不那么清晰。

實際上，如果我們只看大、小瀉心湯和大、小補心湯的主治證，就會發現，其實兩者本身就有相似之處。例如，小瀉心湯的“心中跳動不安”與小補心湯的“心中動悸”，大瀉心湯的“怔忡不安”與大補心湯的“怔忡如車馬驚”。這說明，哪怕是相反的病證類型，也有可能表現出相似的癥狀。我們不能單純依靠癥狀來用藥，而是要綜合各種病證表現，確定出病因病機，根據病因病機來用藥。

請大家記住，中醫處方用藥的最本質依據，不是癥狀，而是導致癥狀的病因病機。單純依靠癥狀來用藥，會有誤診誤治的風險。

那么，怎么判斷病因病機呢？

這就需要多因素的決策，需要抓主要矛盾，需要從除了癥狀以外的信息入手，進行判斷。

接下來，我們就試著分析一下黃連阿膠湯主治證的病因病機。

（三）

分析病因病機，就要回答：導致一個疾病的致病因素是什么，出現一組癥狀的核心原因是什么。回答了這些問題，就明確了病因病機。

黃連阿膠湯主治證的核心要素，是虛熱，是一種虛性的病證狀態。這種虛證，是與瀉心湯所治療的實熱證狀態所對應的。這一點，很多資料都有論述。比如說，黃煌在《經方100首》中提到的“虛性的興奮失眠”。比如說，矢數道明稱黃連阿膠湯“為瀉心湯之虛證”，“兼有虛象而欲以瀉心湯下之者為目標”。

虛證往往不是疾病的急性期，所以黃連阿膠湯常用于熱病后期、慢性感染性疾病、老年人失眠、慢性咽炎等慢性疾病階段。東晉時期的《肘后方》記載的黃連阿膠湯，“治時氣瘥后，虛煩不得眠”，就是說，在流行性疫病好了之后出現的虛煩不得眠，也是一種恢復期的病證，而不是急性期的病證。

這一點，是黃連阿膠湯與三黃瀉心湯、安宮牛黃丸最不一樣的地方。

實際上，《輔行訣》里面就有黃連阿膠湯，只不過不叫這個名字，而是叫做“小朱鳥湯”，就是東青龍、西白虎、南朱雀、北玄武的那個朱雀，代表南方心火。怎么描述的呢？“治天行熱病，心氣不足，內生煩熱，坐臥不安，時下利純血如雞鴨肝者”。看看，既然是“心氣不足”，總得補足吧。

所以，綜合上述這些原因，我們就將黃連阿膠湯歸為補心之方，與瀉心之方相對。

那么，黃連阿膠湯的組方用藥，是不是以咸補心為主呢？我們再來看一看。

黃連阿膠湯由黃連、黃芩、芍藥、雞子黃和阿膠組成，在這里面，黃連為苦味藥，黃芩為苦味藥，芍藥一般用白芍，是酸味藥。雞子黃就是雞蛋的蛋黃，性味甘平，阿膠味甘。所以，從藥味上看，黃連阿膠湯是“二苦二甘一酸”的配伍模式。

從“湯液經法圖”上看，苦、甘和酸并不是某一個臟腑治療方的固定搭配，與之接近的有以下幾種情況：

其一，苦酸配伍。苦瀉心，酸收心，苦酸配伍用于瀉心火，梔子豉湯就是這樣的配伍。但是，方中重要的甘味藥沒有納入，這是不完整的。

其二，甘苦配伍。甘補脾，苦燥脾，甘苦配伍用于補脾土，治療脾虛病證。同時，酸味為脾土之子肺金的補味，“子能令母實”，補肺金可以幫助補脾土。所以，這種模式是成立的，也符合方中甘苦為主，酸為輔的藥味比例。

那么，這里治療的脾虛病證，是什么樣的疾病呢？對！就是飲食不化和下利！這一點我們在隨后的脾土病證講解時就會談到，大家先記住，能食不能食，干嘔不干嘔，下利不下利，這是脾土病證的主要外在表現。

所以，黃連阿膠湯治療下痢膿血和飲食不進，實際上就是“二甘二苦一酸”這種配伍用藥模式，治脾土的體現。

除此之外，還有第三種方式，也是符合心火病證治療的方式，即：二甘二苦化咸補心，一酸收心，治療心虛病證。而這種模式，正是黃連阿膠湯治療“虛煩不得眠”的本質原因，也是黃連阿膠湯與三黃瀉心湯的本質不同。

從組方加減變化的上看，黃連阿膠湯與三黃瀉心湯相比，去掉了清熱涼血的大黃，增加了滋陰養血的白芍、阿膠和雞子黃，所以，增加了滋陰補血的功效，減少了清熱瀉火的功效，這是一個功效的加減變化。但從“湯液經法圖”角度看，由于給苦味藥配伍了等量的甘味藥，便激活了“苦甘化咸”的五味配伍轉化，使得黃連阿膠湯的功效，由三黃瀉心湯的瀉心，直接轉向了補心，這就不是功效的加減變化，而是治療大方向的根本差異。

所以，黃連阿膠湯的“二苦二甘一酸”組方，通過苦甘化咸，實現了補心火的治療目的。

換句話說，僅僅3味藥，就讓一個組方的治療方向發生根本性的調轉，這就是中藥組方配伍的神奇和精妙之處！