陜西
全國醫保飛檢即將啟動！范圍更廣、檢查更細，重點嚴查這9個領域
全國醫保飛檢即將到來。
4月-12月
全國醫院開展飛行檢查
1月31日，河北省醫保局官網發布“河北開展定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾行動”。
據河北日報報道，近日河北省醫保局印發關于開展2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾暨深入推進常態化“上系統、找疑點、核問題、強監管”行動的通知提出，此次行動緊盯的重點內容包括腫瘤、麻醉、重癥醫學、心血管內科、骨科、血液凈化、康復、醫學影像、臨床檢驗等9個重點領域，以及定點藥店常見問題。
同時，對常態化“上系統、找疑點、核問題、強監管”行動推送的疑點問題進行“回頭看”。
根據通知，今年1月至3月，是定點醫藥機構自查自糾階段。市、縣級醫保部門要指導定點醫藥機構正確認識、扎實開展自查自糾，對清單指出的問題逐項核對，對診療行為、診療費用逐條分析，對自查自糾發現的問題要一一對應到結算清單的具體明細。
今年4月至12月，是醫保部門抽查復查階段。國家醫療保障局、省醫療保障局將對定點醫藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。各市級醫療保障局可通過交叉互查等現場檢查方式同步落實抽查復查工作。
今年1月，國家醫保局發布通知，決定在全國范圍開展2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作。自查自糾的主體覆蓋定點醫療機構和定點零售藥店兩類主體。
國家醫保局發布通知后，河北、內蒙古、山西、新疆等地也已先后發布相關自查自糾通知。根據國家醫保局要求，2025年3月底前，各級醫保部門組織轄區內所有定點醫療機構和定點零售藥店，對2023-2024年醫保基金使用情況開展自查自糾。4月后，將進入“四不兩直”方式開展飛行檢查。
檢查特點：
范圍擴大、清單精細、寬嚴相濟
今年醫保基金檢查行動呈現新的特點。根據國家醫保局解讀，今年定點醫藥機構自查自糾工作范圍更廣。
自查自糾的主體，從定點醫療機構一類主體，延伸至定點醫療機構和定點零售藥店兩類主體。定點醫療機構自查自糾的范圍，從心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學影像、臨床檢驗等6個領域，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫學3個領域，形成9個領域對照自查的問題清單。
此外，問題清單的顆粒度更細，要求各地在國家醫保局制發問題清單基礎上，結合本地醫保管理政策進行本地化部署，同時舉一反三、豐富細化，形成更有針對性、更加全面、更易操作、更適配本地的定點醫藥機構自查自糾問題清單。
自查自糾的組織形式更細，明確各級醫保部門主動開展數據分析，向定點醫藥機構推送數據篩查結果，幫助定點醫藥機構自查自糾更加精準高效。自查自糾的結果要求更細，明確定點醫藥機構要及時退回違規使用的醫保基金。
此外，對相關案例的處置堅持寬嚴相濟。對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫藥機構，予以從重處理、公開曝光；按照有關要求與紀檢監察機關加強信息貫通。
同時，監管精準到人。對相關人員，按照《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》的要求，進行支付資格記分管理。
地方層面，各地在本地化的問題清單基礎上，對檢查問題進一步細化。新疆醫保局在《關于開展醫保基金管理自查自糾工作的通知》中提到，加強按病種付費管理。是否健全特例單議、協商談判、意見征集、基金預付、數據工作組五項機制，推進DRG2.0分組方案落地，提升醫保支付方式改革精細化管理水平。
此外，在價格招采管理方面，新疆要求檢查是否綜合運用平臺數據、實地調查等方式，常態化開展價格監測；是否組織過組織開展醫藥價格交叉互檢；督促醫療機構積極參與帶量采購，是否存在有量不報、報而不采、采而不足、只采高價藥品耗材等情形。
常態化開展日常監管、智能監管以及加強藥品、耗材追溯碼的采集應用，嚴防藥品、耗材串換、倒賣、套現等情形的發生。
在覆蓋半徑擴大、顆粒度細化、處置精準到人的新機制下，2025年新一輪的醫保飛檢將更精準肅清醫藥市場環境。
附件：定點醫療機構違法違規使用醫療保障基金典型問題清單
來源：華醫網綜合整理自河北日報、河北省人民政府、國家醫保局、賽柏藍器械（本文內容及圖片來源網絡，版權或知識產權歸原創者所有。除非無法確認，“醫務之聲”都會標明作者及出處。本平臺選用僅用于科普，不作任何商業用途。如有侵權煩請告知，我們會立即刪除并表示歉意。感謝！)
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