醫(yī)保查醫(yī)護排班表

原因可能有3點

近期，某醫(yī)學(xué)專業(yè)論壇的一個討論引起熱議：

廣東、江蘇、湖南等全國多地醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員表示，醫(yī)保部門開始對醫(yī)護排班表進行突擊核查，這是咋回事？

一名醫(yī)生表示：“昨天剛查完排班表。醫(yī)保部門突然就來我們科檢查了，全市那么多醫(yī)院，就來了我們醫(yī)院，而且就查了我們康復(fù)科。”

另有多名醫(yī)護人員則表示：“我們縣6家醫(yī)院還沒下班，就迎來了一場突如其來的突擊檢查。”

“別以為只是簡單翻翻病歷，現(xiàn)場查得那叫一個細。先看排班表，看看哪些人在崗或者調(diào)休了，然后調(diào)用大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，調(diào)出所有住院病人的資料，還要一一清點、核實患者是否在院、是否符合醫(yī)保標準，甚至連身份證號都對得明明白白……”

醫(yī)保部門為何突然將目光聚焦在醫(yī)護排班表上呢？

根據(jù)網(wǎng)友的討論，醫(yī)保部門核查值班表的原因可能集中在三點：

醫(yī)保部門此次核查目的有可能是通過系統(tǒng)比對 “人 - 崗 - 時匹配度”，鎖定工號使用與實際排班不符的異常情況。這種 “時空錯位” 的工號使用，正是監(jiān)管的核心關(guān)切點。

據(jù)多位參與檢查溝通的醫(yī)生透露，醫(yī)保核查邏輯其實很直接，系統(tǒng)比對人-崗-時匹配度，若醫(yī)生排班顯示調(diào)休/病假，其工號卻在該時段開出醫(yī)囑/手術(shù)記錄——系統(tǒng)會自動觸發(fā)兩類警報：一是灰色操作，即工號被規(guī)培生/同事借用（雖無騙保意圖，但屬管理漏洞）；二是騙保紅線，即虛構(gòu)診療套取醫(yī)保基金（如虛記檢查、分解手術(shù)）。

另外，一名醫(yī)生就表示：“這是醫(yī)政的規(guī)定被醫(yī)保引用了，有些事就該規(guī)矩點，我認為就該查。有的主任自己管十張床，全程進修生、研究生、實習(xí)生寫病歷，代簽字，管病人。有的大夫晚上不在崗，讓研究生看病房，有的讓研究生做彩超報告，自己看都不看，直接簽字。”

02

查排班表只是一個手段

核心還是違規(guī)使用醫(yī)保基金

醫(yī)保檢查排班表是一個新鮮事，雖然這并非一個直接由法律條文規(guī)定的具體流程，但醫(yī)保局在對醫(yī)院進行檢查時，確實會關(guān)注醫(yī)院的各項管理記錄，包括排班表等，以核實醫(yī)院是否存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛報醫(yī)療費用等騙取醫(yī)保基金的行為。

如果以前沒有檢查醫(yī)生排班表的做法，那從現(xiàn)在開始，就有了先例。

事實上，醫(yī)保局在檢查醫(yī)院時，會采取多種方式，包括但不限于現(xiàn)場檢查、資料審查、數(shù)據(jù)比對等。排班表作為醫(yī)院管理的重要記錄之一，現(xiàn)已成為醫(yī)保局檢查的重點內(nèi)容。檢查人員會核對排班表與實際醫(yī)療服務(wù)情況是否一致，是否存在未排班卻產(chǎn)生醫(yī)療費用等異常情況。

總之，醫(yī)保部門突查排班表，醫(yī)生應(yīng)該重視，非在崗期間把自己的工號交給科室其它人員，并開出醫(yī)囑，即使不存在騙保行為，也屬于工號亂用，并不合規(guī)。

所以不只是查醫(yī)生的排班表，凡是有涉嫌浪費或騙取醫(yī)保基金的行為，都會被查。

例如，咸安區(qū)醫(yī)保局兩個月前就曾公布了“綜合查一次”聯(lián)合檢查場景清單和工作計劃表，別說排班表了，任何違規(guī)違法使用醫(yī)保基金的行為都被監(jiān)督檢查。

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核查排班表

對醫(yī)療機構(gòu)及人員的影響

核查排班表對醫(yī)療機構(gòu)管理提出了更高要求。

首先，醫(yī)院需要建立更合理的考勤制度和排班管理系統(tǒng)，確保排班與實際在崗人員一致。其次，要確保醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、準確，避免出現(xiàn)排版與病歷記錄不一致的情況。最后，要建立內(nèi)部自查機制，定期核對排班記錄與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，提前發(fā)現(xiàn)問題并及時糾正。

對一線醫(yī)務(wù)人員來說，排班核查也帶來了多方面影響。

醫(yī)務(wù)工作者整天加班，休班的時候也經(jīng)常會被要求來醫(yī)院加班，下了夜班也得再干一上午才能走，否則自己手頭的一攤事沒有人會替你處理，一個蘿卜一個坑。有的請假了，一個電話叫到醫(yī)院，又開始工作，這都很常見。

江蘇一名醫(yī)生就認為：“從好的方面來說，可以有效遏制單位讓員工加班”。

“畢竟嚴打‘影子醫(yī)囑’和‘超人醫(yī)生’的最好辦法就是落實8小時工作制，建議醫(yī)院全部打卡上下班，超過八小時，醫(yī)生疲勞上班確實對患者太不負責(zé)了，而且醫(yī)生還有串班、替班的行為，不落實8小時工作制，肯定會有大量醫(yī)生在調(diào)休期間工作開醫(yī)囑、出報告，一查一個準。”

另一名醫(yī)生則表示：“這種針對性的檢查，要求醫(yī)生合理休息，同時減少套保現(xiàn)象，執(zhí)行起來對醫(yī)生來說未必是一件壞事。”

總之，醫(yī)保基金的監(jiān)管越來越嚴厲了，不知各位醫(yī)生同行們所在的醫(yī)院，有沒有遇到這類突襲檢查呢？

來源：丁香園、華醫(yī)網(wǎng)、醫(yī)學(xué)界；轉(zhuǎn)載僅作分享，版權(quán)歸原作者所有。

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