巨結腸以先天性畸形為由拒賠醫療險，君審律所在福州法院成功獲賠

醫療險合同中的“先天性畸形、變形或染色體異�！泵庳煑l款，常常成為兒童患者理賠路上的“攔路虎”。對于一些在出生后多年才因癥狀顯現而被發現的先天性疾病，保險公司往往不分青紅皂白，一律以此為由拒賠。君審律所在福州市代理的一起“巨結腸”理賠案，通過論證“未知的先天病”不應等同于“免責的先天病”，并強調保險的保障目的，成功為客戶爭取到3萬元醫療費用賠償。

一、 案情回顧：幼童確診“巨結腸”與拒賠通知

2020年，一對年輕父母為其剛出生的兒子小寶（化名）投保了一份住院醫療保險。在小寶兩歲時，因長期便秘、腹脹如鼓入院治療，最終被確診為“先天性巨結腸癥”，并接受了手術治療，花費數萬元。

家長向保險公司申請理賠后，保險公司審核病歷，發現“先天性巨結腸”屬于疾病分類中的先天性畸形。保險公司隨即援引合同中“先天性畸形、變形或染色體異�！泵庳煑l款，認為該疾病屬于投保前已存在的先天性疾病，不在保障范圍內，下達了拒賠通知。

二、 保險公司的拒賠理由與爭議焦點

保險公司的理由看似無可辯駁：疾病名稱明確為“先天性”，根據合同約定，屬于責任免除范圍。

本案的爭議焦點在于法律與情理的沖突：
對于一名投保時無癥狀、在保障期內首次發病并接受治療的幼兒，保險公司能否僅因其所患疾病的根源是“先天性”的，就完全免除其在保險期間內發生的、必要的醫療費用？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們認為，保險公司的“一刀切”式拒賠，是對格式免責條款的濫用，嚴重違背了公平原則和父母為子女投保的合理期待。

1. 主張“未知疾病”不構成“免責事由”。
   我們向法庭強調，小寶的父母在為其投保時，對其患有“巨結腸癥”完全不知情。該疾病在保障期內因出現癥狀而被首次發現和診斷，對投保人而言，這與其他在保障期內“新發生”的疾病并無本質區別。免責條款的初衷是防止“帶病投�！钡牡赖嘛L險，但適用于此種“善意”的被保險人，則顯失公平。
2. 論證該免責條款在本案中適用不公。
   我們指出，如果接受保險公司的邏輯，那么任何在胚胎發育期就已埋下根源，但可能在人生任何階段（如成年后）才發病的先天性疾病，都將被排除在保障之外。這將使得醫療險的保障范圍被極大地、不合理地限縮，嚴重違背了普通投保人為子女購買醫療險以抵御未來未知醫療風險的合理期待
3. 運用“不利解釋原則”進行法律攻擊。
   我們主張，對于“先天性畸形”這一免責條款的范圍，存在兩種解釋：

• 絕對解釋：所有根源為先天性的疾病，無論何時發現、治療，一律免責。
• 限制解釋：僅免除投保時已明確診斷或已知存在的先天性疾病的治療費用。
  根據《保險法》第三十條，必須采納對被保險人有利的限制解釋。即，對于投保后首次發病并治療的先天性疾病，保險人應承擔保險責任。

1. 強調保險的保障目的與個案正義。
   我們陳情，小寶的父母購買保險的目的，就是為了應對孩子成長過程中可能出現的疾病風險。此次手術正是他們需要保障的情形。保險公司意圖將如此明確且必要的治療排除在外，實質上是推卸其最基本的保障責任。

四、 法院判決與案件結果

福州市某區人民法院經審理，采納了君審律所關于“合理期待”和“公平解釋”的論點。法院認為，小寶所患“先天性巨結腸癥”雖病源為先天性，但其在保險合同生效后首次出現癥狀并接受治療，該治療屬于保險期間內發生的保險事故。保險公司一概以免責條款為由拒賠，未能體現保險合同的公平原則，也與投保人為幼兒投保醫療險的合理期待不符。最終，法院判決保險公司向小寶支付醫療保險金3萬元。