邁克爾，10歲，正面臨注意力不集中和沖動行為的困擾。老師們認為他很聰明但容易分心。他經常丟作業，并打斷課堂討論。面對成績下滑和日益加劇的挫敗感，邁克爾的父母詢問關于藥物治療的選擇。

當今的ADHD護理現狀如何？在這個對兒童和青少年使用精神類藥物擔憂加劇的時代，我們需要明確ADHD護理的基本原則，了解新療法如何融入現有方案，并處理常見的共病。

全球約有8%的兒童受ADHD影響，精神興奮劑仍是標準治療方案。然而，治療格局已顯著擴大，出現了新的劑型、非興奮劑藥物和數字療法，為個性化護理提供了更多選擇。

新型ADHD治療方法

1、新型興奮劑制劑

幾種創新藥物解決了我們日常在患者中看到的臨床挑戰，盡管它們仍有常見的副作用。

• 舍曲司甲酯 / 右哌甲酯

• • 不同之處：結合了立即釋放的右哌甲酯和一種前體藥物成分，能更平穩地延長釋放時間，并可能降低濫用潛力。

  • 證據質量：實驗室課堂研究顯示，與安慰劑相比，癥狀減輕具有統計學顯著性。

  • 臨床使用：考慮用于使用標準制劑后出現下午藥效衰退的兒童，或擔心藥物轉移風險的家庭。

• 右苯丙胺透皮貼劑

• • 不同之處：唯一的經皮安非他明貼片；佩戴時間九小時，通過皮膚穩定輸送藥物。

  • 證據質量：標準FDA批準試驗證明其療效與口服安非他明相當。

  • 臨床使用：適用于無法吞咽藥片、有喂食管或需要劑量靈活性的兒童；需在需要藥效前兩小時貼上。在臨床試驗中，94%的患者出現皮膚刺激，因此貼敷部位應每日更換。有些孩子可能還會試圖撕掉貼片。

• 鹽酸哌甲酯緩釋制劑

• • 不同之處：晚間給藥（下午6:30–9:30）可在孩子醒來時提供早晨的癥狀控制。

  • 證據質量：隨機對照試驗顯示，照護者壓力和全天癥狀控制均有顯著下降。

  • 臨床使用：徹底改變那些因未用藥的ADHD癥狀而導致早晨混亂不堪的家庭的治療體驗。

• 鹽酸哌甲酯控釋制劑

• • 不同之處：一種長效選擇，其滲透泵釋放技術與Concerta類似，但劑量范圍更廣，包括Concerta沒有的劑量：45、63和72毫克。

  • 證據質量：標準的生物等效性研究證明了預期的療效特征。

  • 臨床使用：當其他甲基苯丙酯制劑不合適或不可用時，可作為額外選擇。

2、非興奮劑創新

• 維洛嗪控釋劑

• • 不同之處：去甲腎上腺素再攝取抑制劑，兼具5-羥色胺受體調節作用；在針對核心ADHD癥狀的同時，也處理情緒失調問題。

  • 證據質量：最近的薈萃分析證實了與安慰劑相比，ADHD癥狀減輕具有統計學顯著性。

  • 臨床使用：類似于托莫西汀，適用于使用興奮劑后出現情緒癥狀或伴有焦慮共病的兒童。基于體重給藥，起效時間為四到六周。

• 可樂定

• • 不同之處：首款液體非興奮劑ADHD藥物；睡前給藥，具有緩釋特性。雖然是高成本藥物，但相比一天兩次的普通緩釋可樂定，它提供了靈活的一天一次替代方案。

  • 證據質量：α-2激動劑類藥物的療效已確立，但該特定藥物的數據有限。

  • 臨床使用：對伴有抽動、攻擊行為或睡眠困難的ADHD兒童尤其有價值。

3、數字療法

• EndeavorRx

• • 不同之處：FDA批準的處方視頻游戲，旨在通過互動式認知訓練來改善注意力和思維能力。

  • 證據質量：臨床試驗中效果幅度適中。

  • 臨床使用：作為尋求非藥物選擇家庭的補充治療最佳；部分保險計劃涵蓋此療法。

ADHD與共病

ADHD常與其他精神疾病共存，使我們的治療決策復雜化。關鍵在于理解癥狀的時間順序——區分原發性和繼發性障礙，并確定哪些癥狀導致最嚴重的功能損害。

請記住，即使存在共病，興奮劑藥物仍是我們的治療基石，但最優護理需將藥物治療與社會心理干預相結合。

1、ADHD + 焦慮

這種組合需要仔細評估癥狀關系，因為表面上的焦慮可能代表未治療的ADHD癥狀。

• 治療方法：

• • 一線選擇：興奮劑藥物治療ADHD癥狀，對大多數兒童不會加劇焦慮，并可能緩解繼發于ADHD的焦慮。

  • 替代選擇：當興奮劑不合適時，托莫西汀可提供有效的ADHD治療，同時可能減輕焦慮癥狀。

  • 新興選項：維洛嗪的作用機制提示其有潛在抗焦慮益處，但目前的研究尚未特別支持此適應癥。

• 重要考慮：

• • α-2激動劑雖未獲FDA批準用于治療焦慮，但被認為對患有這兩種疾病的兒童是安全的。

  • 避免將選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑與維洛嗪聯用，因有5-羥色胺綜合征風險。

  • 將SSRI與托莫西汀聯用時需密切監測，因藥物相互作用可能升高托莫西汀水平。

2、ADHD + 抑郁

抑郁癥共存需要確定情緒癥狀是出現在ADHD之前，還是作為學業和社交掙扎的后果而發展。

• 治療方法：

• • 一線選擇：興奮劑能有效減少ADHD癥狀，也可能緩解抑郁癥狀。

  • 輔助治療：SSRI常被添加用以針對持續的抑郁癥狀。注意觀察可能類似多動癥的行為激活、躁狂癥狀和5-羥色胺綜合征。

  • 替代選擇：安非他酮可能同時針對兩種疾病，盡管它未獲FDA批準用于兒童的任何一種診斷。當其他方法未成功時，可考慮在年齡較大的青少年中超說明書使用。

• 重要考慮：

• • α激動劑對抑郁的影響不太明確，并可能引起煩躁。

  • 維洛嗪可能有助于共存抑郁，但研究仍然有限。

  • 托莫西汀能改善患有共存抑郁的青少年的ADHD癥狀，但缺乏對抑郁癥狀直接作用的證據。

3、ADHD + 自閉癥

近期研究證實，興奮劑仍是自閉癥兒童ADHD的一線治療，其療效和停藥率與神經典型兒童相似。

• 治療方法：

• • 一線選擇：興奮劑。使用較低劑量，更緩慢地滴定，并注意觀察副作用。

  • 替代選擇：托莫西汀和α-2激動劑均顯示出適度的療效和相對良性的副作用特征。

• 重要考慮：

• • 使用非藥物工具，如基于發展的關系干預。

  • 避免使用第二代抗精神病藥治療ADHD癥狀，因其副作用負擔重。

  • 僅在其他干預措施失敗后，將抗精神病藥用于嚴重的易怒癥狀。

4、ADHD + 雙相情感障礙

• 治療方法：

• • 一線選擇：在處理ADHD癥狀前先穩定情緒。

  • 興奮劑：與優化后的情緒穩定劑聯用時，可幫助控制ADHD癥狀而不會引發躁狂發作。

  • 非興奮劑：托莫西汀可能在不破壞情緒穩定的情況下治療ADHD，但需要更多研究。

• 重要考慮：

• • 情緒穩定劑必須具有抗躁狂作用（鋰鹽、丙戊酸鹽、抗精神病藥），拉莫三嗪不算。

  • 未經情緒穩定劑治療，確診BD患者的躁狂風險增加6-7倍，但在適當的情緒穩定治療后風險降至可忽略水平。

  • 即使使用情緒穩定劑，約七分之一的患者仍可能經歷較輕的情緒惡化（易怒、焦慮）。

5、ADHD + 精神病性障礙

• 治療方法：

• • 一線選擇：在處理ADHD前先穩定精神病性癥狀。

  • 非興奮劑：對于活動性精神病兒童，優先選擇托莫西汀或α-2激動劑。

  • 興奮劑與抗精神病藥聯用：在精神病性癥狀穩定后，經亞專科醫生會診，可謹慎使用。

• 重要考慮：

• • 大約每660名使用興奮劑的ADHD患者中有一例出現新發精神病。

  • 甲基苯丙酯的精神病風險低于安非他明。

  • 近期研究表明，ADHD藥物與抗精神病藥聯用可能會降低精神病相關住院率。

  • 對于復雜病例，亞專科管理至關重要。

回到案例邁克爾 相比突出的ADHD癥狀而言，邁克爾的焦慮看起來輕微，且主要與學校相關。醫生討論了各種選項，并推薦了興奮劑藥物治療，同時監測他的焦慮情況。邁克爾和他的父母決定從α激動劑開始，這提供了一個合理的替代方案。

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