作者丨掙脫枷鎖的囚徒

“使用青霉素前只有國內做皮試，國外不做”這一傳言在國內流傳已久，其實并不準確。有趣的是，關于這個問題的答案，流傳最廣的說法是“因為國外的生產工藝好，藥品純度高，過敏發(fā)生率低，因而使用前不需要做皮試；國內藥品純度低，過敏發(fā)生率高，因而需要做皮試”，這一說法并不準確。

實際上，青霉素過敏反應的發(fā)生與多種因素有關，包括個體差異、藥物劑量、給藥途徑等，并非僅由藥品純度決定。此外，無論國內外，使用青霉素前進行皮試都是為了確保用藥安全，防止過敏反應的發(fā)生。事實上，國外人群中青霉素過敏率跟國內并沒有根本性差異，國外也進行青霉素皮試。

只不過與國內相比，青霉素皮試的目的、指征和方法存在明顯差異。

國內的青霉素皮試

目前國內的醫(yī)療規(guī)范規(guī)定，使用青霉素前都必須進行皮試。比如，2017年發(fā)布的《青霉素皮膚試驗專家共識》對此做了詳細說明：青霉素皮試的目的是從需要使用青霉素的人中找出有可能過敏的人，不給他們使用青霉素，以防止發(fā)生包括可致死的過敏性休克在內的速發(fā)型過敏反應。

上述“共識”是這樣說的：“青霉素皮試是目前預測青霉素速發(fā)型過敏反應最為快捷、敏感和經濟的方法。科學、規(guī)范的青霉素皮試對成人、兒童過敏性休克等過敏反應有良好的預測作用，其陰性預測值可達97%～99%，即皮試陰性患者僅1%～3%可能發(fā)生速發(fā)性過敏反應，可有效降低患者發(fā)生過敏性休克等嚴重威脅生命的風險。”

青霉素皮試的指征，即哪些人需要做青霉素皮試呢？所有需要使用青霉素的人，在使用前都應該進行皮試。

上述“共識”如是說：“青霉素皮試適應證及其臨床價值《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》規(guī)定，患者在使用青霉素類抗生素前均需做青霉素皮膚試驗。因此，無論成人或兒童，無論口服、靜滴或肌注等不同給藥途徑，應用青霉素類藥物前均應進行皮試。停藥72小時以上，應重新皮試。”

青霉素皮試的方法，使用青霉素之前，通常由護士按照規(guī)定將要給患者使用的青霉素G注射劑稀釋制備皮試試劑，然后在前臂屈側皮膚進行皮內注射，形成一個直徑約2～3毫米的皮丘（小水泡）。20分鐘后根據皮丘部位的反應來判斷是否過敏（陽性或者陰性）。

也就是說，國內的青霉素皮試針對所有需要使用青霉素的人，目的是找出可能的過敏者，不給他們使用青霉素，從而避免發(fā)生過敏，終極目的是追求安全。

青霉素皮試的禁忌證，在有嚴重（青霉素）過敏史的人，即使皮試也有可能發(fā)生嚴重過敏反應，因而被列為皮試禁忌。

國外的青霉素皮試

青霉素皮試的目的，是從有青霉素過敏史者中找出實際上并不過敏，可以使用青霉素的人。

以美國為例，人群中雖有10%的人自我報告對青霉素過敏，但是，研究發(fā)現，這些人中的80%～90%如果真使用青霉素進行治療，卻只有5%～10%發(fā)生真實的青霉素過敏。

而我們知道，由于青霉素類抗生素針對的是細菌的細胞壁，而動物細胞是沒有細胞壁的。因而，青霉素是一種副作用最小的安全高效的抗生素。

當然，青霉素的優(yōu)勢還不僅限于此，因此，包括青霉素在內的β內酰胺類抗生素是世界上使用最廣泛，副作用最小的抗生素。

一旦對青霉素過敏，β內酰胺類抗生素的使用便會受限（因存在交叉過敏可能），此時不得不使用價格更高、毒副作用更大的其他抗生素，進而更容易促使耐藥菌的產生與蔓延，顯著增加健康、社會和經濟成本。

因此，國外一直對青霉素青睞有加，是抗生素使用的首選品種。重要的是，研究發(fā)現，被戴上青霉素過敏標簽者中的很多人，實際上并不真正過敏，而是把使用青霉素發(fā)生的一些不良反應錯誤地標記成了過敏。

在美國，一項研究發(fā)現，其實90%的人可以吃青霉素，但有些人誤以為自己過敏。

這種錯誤判斷在中國也很普遍，可能導致用錯藥，增加感染風險和醫(yī)療費用。

另一方面，即使是真正對青霉素過敏的人，隨著時間的推移，引起過敏的抗體也會消失，變得不再過敏。

比如，10年后，大約80%的過敏者不再過敏。青霉素皮試的目的是找出那90%并非真正過敏的人，讓他們有機會重新使用青霉素。青霉素皮試的指征很明確，就是有青霉素過敏史，但醫(yī)生認為需要用青霉素，或者患者自己愿意用。

青霉素皮試的方法比較復雜。在美國，醫(yī)生會先詢問患者青霉素過敏史，如果需要皮試，會轉給專門做過敏檢測的專家或經過專門培訓的醫(yī)生。

皮試用的試劑有以下幾種：

一種是專門做青霉素皮試的商業(yè)試劑，另一種是國內常用的青霉素稀釋液，還有陽性對照（組胺注射液）和陰性對照（生理鹽水）試劑。

皮試分以下幾步進行：

第一步是穿刺或刺破試驗（在前臂內側），滴上試劑后刺破皮膚，分別用四種試劑測試，至少相距2厘米，15到20分鐘后判斷結果。

第二步是皮內注射試驗，如果穿刺試驗陽性，就不能繼續(xù)進行，只有穿刺試驗陰性的人才能進行皮內注射試驗。

皮內注射試驗與國內方法一致，不同之處在于需要用兩種試劑各注射兩個皮丘，間隔至少2厘米，然后使用陰性對照試劑進行單次皮內注射。

國內一般只做一次皮內注射，而國外要做兩次、兩批測試。同樣，20分鐘后，判斷結果。

第三步是口服挑戰(zhàn)試驗，如果穿刺和皮內試驗都是陰性，可以口服青霉素進行調整，最后確定是否過敏，但這不是必須的。國內青霉素過敏發(fā)生率高，有人認為是因為青霉素雜質多。

實際上，青霉素過敏是對其核心環(huán)結構的過敏，這些結構必須與體內的蛋白質結合才能引發(fā)過敏反應。

青霉素的酰胺環(huán)是主要抗原決定簇，而青霉素+其堿性產物青霉噻唑鹽和酸性產物青霉吡唑酸鹽組成的混合物是次要抗原決定簇，雖然只引發(fā)少數過敏反應，但大多數嚴重過敏反應都是由它引發(fā)的。

因此，即使有專門的商用皮試液，仍需配置青霉素G稀釋液進行測試。國內所謂的“雜質”其實是青霉素分解出的“青霉噻唑鹽”，是青霉素次要抗原決定簇混合成分中的一種。

說國內青霉素過敏的人多，那都是胡說八道。這種說法在國內傳了太久，好像成了大家都信的“真理”。可能是因為最早說這個的人很有權威，所以大家都跟著說。

總之，國外也會做青霉素皮試。

不過，做皮試的目的和方法不一樣，主要是因為制定規(guī)矩的人想法不一樣。國內更看重安全；國外更看重用青霉素帶來的好處，比如社會、醫(yī)學（減少耐藥菌）和經濟效益。