徐州構建整合型醫療衛生服務體系 破解基層慢病管理難題

基層慢病篩防中心以“兩篩三防”為核心理念，“三高共管”為重點任務，通過“3+N”建設模式，讓越來越多的慢性病患者在家門口就能享受到全周期、高質量的健康服務。

2025年11月，江蘇省衛健委發布2025年度省級基層慢病篩防中心建成單位名單，泉山區泉山社區衛生服務中心、沛縣沛城鎮衛生院、睢寧縣邱集鎮衛生院、云龍區天橋社區衛生服務中心、豐縣趙莊鎮衛生院5家單位通過驗收。據悉，加上2024年首批通過的云龍區東苑社區醫院、睢寧縣姚集鎮衛生院、銅山區大許鎮中心衛生院、邳州市鐵富鎮中心衛生院和新沂市新安中心衛生院5家單位，徐州省級基層慢病篩防中心已達10家，標志著“早篩、早防、早管”的連續性服務進一步在基層落地見效，折射出徐州以構建整合型醫療衛生服務體系建設破解基層慢病管理難題的治理智慧。

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家門口的堅實“醫”靠

“自從加入社區慢病篩防中心的管理，我的血糖、血壓控制得挺好，并發癥也沒再發展，現在每天都按照運動處方師的要求做運動，心里踏實多了。”62歲的王阿姨是泉山社區衛生服務中心慢病篩防中心的受益患者，她患糖尿病多年，曾因缺乏規范管理，出現過眼底病變跡象，如今在中心的系統管理下，各項指標均在逐步達標。

▲泉山社區衛生服務中心慢病篩防中心醫護人員指導患者鍛煉。

“我們采用‘醫護同診’模式，在同一診室內，醫生進行疾病評估與方案制定，護士同步開展信息補充采集，康復師、中醫師按需介入，形成全流程守護網。”泉山社區衛生服務中心副主任、篩防中心科主任吳新霞表示。

“慢病篩防中心共280平方米，整合篩查、診療、運動、健康教育等功能，設有專病門診、健康教育區、運動控糖區、糖尿病并發癥篩查室等多個功能區域，配備免散瞳眼底照相機、四肢血管彩色多普勒超聲檢測儀等先進設備，讓患者實現‘少排隊、少跑腿’的就醫體驗。”吳新霞介紹，中心組建了專業慢篩團隊，由分管院長牽頭，涵蓋全科高級職稱醫師、主治醫師、糖尿病專科護士、康復師、中醫師等10名專業人員，團隊采用“3+N”模式，突出“三高共管”核心，將慢阻肺、房顫等納入篩防范圍，為患者提供從篩查到康復的全流程服務。同時，中心引進了慢病管理系統及運動管理系統，實現篩查數據自動錄入、風險等級智能判斷，讓慢病管理邁入數字化、精準化時代。

據介紹，中醫融入慢篩也是該中心的一大特色：居民完成血壓、血糖等現代醫學指標篩查后，可同步接受中醫體質評估，醫生結合“西醫指標+中醫體質”開具個性化健康管理方案;針對慢病前期人群，中心推廣食療、八段錦等傳統養生方式，將中醫“治未病”理念與現代篩查技術相結合，幫助群眾在疾病預防關鍵期筑牢健康防線。

此外，中心與徐州市中心醫院、徐州礦務集團總醫院建立醫聯體，專科醫師定期下沉基層，形成基層首診、雙向轉診機制，開通綠色轉診通道。

“自建成以來，中心已完成初步篩查總人數11785人，為497名患者開展糖尿病并發癥篩查，為451人進行高血壓靶器官損害篩查，規范管理高血壓患者7759人、糖尿病患者3111人，實現‘三高共管’1379人。”吳新霞介紹，通過精細化管理，轄區高血壓、糖尿病規范管理率和控制率明顯提高，并發癥篩查率達60%以上，患者規范服藥率、血壓血糖控制率分別提升20%和18%。

如今，越來越多的轄區居民通過社區衛生服務中心的慢病管理服務，樹立了科學的健康理念，養成了健康的生活方式，慢病防控的基層防線愈發堅固。

02

破解縣域慢病管理難題

家住沛縣沛城鎮的李大爺今年66歲，有著多年的“三高”病史，因為覺得身體沒有不適，就沒有按時吃藥。但最近一年來，他長胖了十幾斤，還出現了持續性頭暈、視物模糊等癥狀。今年1月，他來到沛縣沛城鎮衛生院就診，被診斷出患有高血壓病、2型糖尿病、混合型高脂血癥等多種疾病，同時伴有頸動脈粥樣硬化、脂肪肝等并發癥。

▲沛縣沛城鎮衛生院慢病篩防中心醫生為患者診治。

針對李大爺的情況，沛縣沛城鎮衛生院慢病篩防中心醫生陳英杰為他制定了個性化的綜合管理方案：在生活方式干預方面，指導他低鹽、低脂、低糖飲食，每日鹽攝入控制在5g以內，增加膳食纖維和優質蛋白攝入;為他開具運動處方，建議每周開展150分鐘中等強度有氧運動，配合2次力量訓練;同時督促他徹底戒煙，嚴格限制飲酒。在藥物治療上，采用聯合用藥方案，通過降壓、降糖、調脂藥物保護心腎靶器官，穩定血管斑塊。

同時，陳英杰為李大爺簽約了家庭醫生服務，每兩周進行一次電話隨訪，每月上門隨訪一次，評估癥狀改善情況和藥物不良反應，指導他每日監測血壓、血糖，定期復查相關指標。經過6個月的系統管理，李大爺的血壓恢復正常，血糖、血脂達標，體重減輕，頭暈等不適癥狀消失，生活質量得到顯著提升。

“我們服務轄區15個行政村、約13萬人口，規范管理高血壓患者11076人、糖尿病患者4837人。為破解縣域慢病管理難題，衛生院打造了150平方米的慢病與健康管理中心，設有獨立的慢病診室、篩查室、健教室、運動干預室，配置免散瞳眼底照相機、糖尿病足篩查儀等全套慢性病靶器官損傷篩查設備。”沛縣沛城鎮衛生院副院長李恒介紹，中心依托慢病篩防系統，實現篩查數據自動匯總、身體狀況智能分析，能精準識別慢性病高危人群，由臨床經驗豐富的醫師為居民解讀報告，提供對癥檢查、用藥指導、飲食干預等個性化服務。同時，中心組建了專業的慢病管理團隊，與沛縣人民醫院內分泌等科室建立合作機制，形成“衛生室—沛城鎮衛生院—沛縣人民醫院”轉診、分級診療、遠程會診分級協同機制。

“‘三高共管六病同防’理念，是以高血壓、高血糖、高血脂為防治重點，對冠心病、腦卒中、腎病綜合征等6種并發癥開展預防、篩查、治療、康復閉環管理。”沛縣沛城鎮衛生院相關負責人表示，通過整合體育和醫療康復資源，他們推出慢病綜合服務包，形成體醫結合的疾病管理與健康服務模式，為肥胖、慢病人群提供體質監測、運動處方、康復指導等精準化服務。

據統計，截至目前，沛縣沛城鎮衛生院已完成轄區內慢病初步篩查18907人，篩查出高血壓前期人群1945人、糖尿病前期人群312人，開具運動處方1091張;同時組織開展35-65歲慢病居民體檢和65歲以上老年人健康體檢，發放體檢報告8252份，新發現高血壓患者673人、糖尿病患者428人、高血脂患者3947人。

“我們以‘患者思維’重構基層醫療服務場景和流程，讓居民從進入中心到完成慢病管理服務，全程不出一個區域、不走回頭路，讓老年人等重點群體感受到看得見的便利。”李恒說。

03

織密基層慢病防控網

近年來，市衛生健康委員會從基層糖尿病、高血壓并發癥篩查工作站到基層體衛融合運動干預，再到基層慢病篩防中心建設，通過改善就醫環境、加大人員培訓力度、升級配備相關儀器設備，持續完善我市基層醫療衛生機構“促—篩—防—管—治—康”的社區人群慢病綜合管理模式，讓百姓在家門口獲得方便、完整、高質量的基層醫療衛生服務。

據統計，截至2025年11月20日，全市10家基層慢病篩防中心已完成一篩16.3萬余人，其中高血壓前期11439人，新診斷高血壓6824人，糖尿病前期8439人，新診斷糖尿病5175人；二篩完整篩查10246人，其中高血壓靶器官損害篩全4396人，糖尿病并發癥篩全5818人，三高共管11540人，開具個性化運動處方6292張。從覆蓋十余萬群眾的“一篩”普查，到聚焦重點人群的“二篩”精查，再到個性化處方與多病癥共管的精準服務，基層慢病篩防中心正在努力成為守護居民健康的“前沿哨點”。

市衛生健康委員會基層處相關負責人表示，基層醫療衛生機構的慢病篩防中心建設，在提升全民健康水平中發揮著巨大的網底作用。下一步，我市將繼續重點提升基層醫療衛生服務慢病管理能力，推動更多基層醫療衛生機構更好地發揮功能作用，打通“最后一公里”，實現百姓慢病防控關口再前移，真正落實常慢病在基層解決，以篩促防，為慢病“減速”。

來源：健康徐州