中醫(yī)門診實錄

“請問您需要看什么不好？”病人坐下后，我問道。

“朱醫(yī)生，我腎陽虛，心經(jīng)有熱，脾經(jīng)有濕，你幫我調(diào)理一下。”病人說。

“那你有什么不舒服呢？”我繼續(xù)問。

“給你看我的檢查報告，你看我的脂蛋白非常高，肺里面有個磨玻璃結(jié)節(jié)，而且我頭發(fā)出油很厲害，放屁多，我應(yīng)該是肝不好……”病人繼續(xù)說著。

“那你具體有什么不舒服呢？”我還是追問。

“朱醫(yī)生，我都說了呀，我都把我的診斷告訴你了。”病人不解道。

“但我要的不是你自己給自己下的診斷，也不是西醫(yī)的檢查報告，我需要你把你的身體感受告訴我，我會來判斷你到底是什么問題。”我解釋道。

這是我在門診經(jīng)常遇到的常態(tài)，初診病人起先不說病情而直接拋診斷，把一堆檢查化驗報告帶著自己的解讀灌輸給醫(yī)生，這其實是不了解中醫(yī)如何看病造成的誤區(qū)，醫(yī)生最主要的是看“人”。

神圣工巧

很多人認(rèn)為中醫(yī)切脈最為神奇，有些人會一上來一句話不說直接讓醫(yī)生切脈，以判斷醫(yī)生的功力如何，這其實是民間的誤解。近年來甚至演化出某位醫(yī)生可以把脈把出你有肺結(jié)節(jié)，乳腺結(jié)節(jié)，卵巢囊腫等匪夷所思的神奇故事，我只能說按照中醫(yī)現(xiàn)有的理論從邏輯上無法達(dá)到這樣的效果的。中醫(yī)雖然是偉大的中華民族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，但有些事情還是要實事求是，不能故弄玄虛。

大家都知道中醫(yī)講究“望聞問切”作為主要的診病手段，但最早的出處源自哪里可能就不是那么清楚了，其實這一診斷方法最早源自于《難經(jīng)》。

《難經(jīng)》

【第六十一難曰：經(jīng)言望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切脈而知之謂之巧，何謂也？

然：望而知之者，望見其五色，以知其病。聞而知之者，聞其五音，以別其病。問而知之者，問其所欲五味，以知其病所起所在也。切脈而知之者，診其寸口，視其虛實，以知其病，病在何臟腑也。經(jīng)言以外知之曰圣，以內(nèi)知之曰神，此之謂也。】

我簡單翻譯一下：

【第六十一難問道：古代醫(yī)經(jīng)里說，靠望診就能知道病情的，叫“神”；靠聞診就能知道病情的，叫“圣”；靠問診就能知道病情的，叫“工”；靠切脈就能知道病情的，叫“巧”。這話到底是什么意思呢？

回答說：

所謂 “望而知之”，就是醫(yī)生觀察病人臉上、體表的氣色變化，就能直接判斷出他的病情；

所謂 “聞而知之”，就是醫(yī)生聽病人說話、呼吸的聲音，再聞身上的氣味，就能辨別出他的病情；

所謂 “問而知之”，就是醫(yī)生詢問病人喜歡吃酸、苦、甘、辛、咸哪種味道，就能知道病情的起因和病位；

所謂 “切脈而知之”，就是醫(yī)生診察病人手腕的脈搏，看他氣血是虛還是實，就能判斷病情，以及病在哪個臟腑。

古代醫(yī)經(jīng)還說，通過外在表現(xiàn)知曉病情的叫 “圣”，通過內(nèi)在臟腑本質(zhì)知曉病情的叫 “神”，說的就是這個道理。】

從這里可以看到望聞問切四種診斷手段并無高低貴賤，都是診病的手段，需要互相配合才能最終決定病位，這里沒有刻意拔高脈診的地位，而是客觀地論述了四診的特點。

相傳《難經(jīng)》是出自于扁鵲即秦越人，我們都讀過《扁鵲見蔡桓公》，故事中的扁鵲就是依靠望診來判斷疾病的，現(xiàn)代人可能覺得故事有些夸張，但根據(jù)其被司馬遷記錄于《史記·扁鵲倉公列傳》中，此事應(yīng)該有一定的可信度，這也是《難經(jīng)》四診的一個歷史事件的印證。

這里我多說一句，古人的智慧可能在某些方面高于我們現(xiàn)代人，正因為他們沒有高科技的檢驗手段，所以更有可能發(fā)展出實用有效的診病方法，只不過很多技藝隕落于歷史的長河之中了。

望聞問切

望、聞、問、切的順序是有客觀規(guī)律可循的，一個病人進(jìn)門來到醫(yī)生面前，首先醫(yī)生能看到病人的全貌，坐下之后能觀察到病人的細(xì)節(jié)，呼吸聲、言語的輕重緩急、咳嗽喘息這些只有靠近了才能聽到，而問診尤為重要這是醫(yī)生和病人交流的主要方式，很多隱匿的病因只有通過細(xì)致的問診才能被發(fā)現(xiàn)，切脈是最終印證醫(yī)生診斷的最后一關(guān)，只有結(jié)合四種方法才能達(dá)到滿意的結(jié)果。

根據(jù)我家傳的心法，朱氏內(nèi)科是四診合參的，而且根據(jù)疾病的不同我們會做出相應(yīng)的診斷。比如對于咳嗽，我一般都會讓病人咳嗽一下讓我聽，聽聞咳嗽聲后我就大致能判斷是肺部的咳嗽，還是咽喉炎的咳嗽或者是鼻炎引起的咳嗽，因為這三個部位都會誘發(fā)咳嗽，但普通人一遇咳嗽就喝咳嗽藥水，要知道咳嗽藥主要針對肺部的咳嗽，對于咽炎和鼻炎引起的咳嗽療效甚微。在排除肺部疾病的情況下，聽一下咳嗽聲比看檢查報告更有用，報告可以參考但很容易誤診。

所以在醫(yī)生沒有下診斷之前，病人盡量不要自己給自己下診斷，因此這樣會干擾醫(yī)生的判斷，并且影響醫(yī)生的用藥，下面我就舉個例子給大家聽。

太多的干擾

門診經(jīng)常會有這樣的病人，進(jìn)門坐下，還未等醫(yī)生開口便一口氣說道：“醫(yī)生，我脾虛，中焦淤堵，上熱下寒，我認(rèn)為我是脾胃虛寒，你看我舌頭牙印非常重，放屁所以我肝不好，你要幫我解決一下。”

“等一下，我對黃芪過敏的，還有甘草也不能用，你開方后給我看一下，我人很敏感的，很多中藥我一吃就會上火的，你不能開！”

我剛準(zhǔn)備把脈她就繼續(xù)說道：“人家都說我脈很細(xì)，我自己怎么摸都摸不到，我肯定是氣虛很厲害，醫(yī)生你要幫我把氣血補回來，但黃芪不能用的，我剛才說過的。”

從她進(jìn)門我就沒啥機會說話，既然不能開口我只能先把脈，觸手可及非常明顯，她脈象弦滑，絲毫不見氣虛不足之象，再看她舌苔也并無她自己陳述的那般布滿齒痕，所以她所描述的與中醫(yī)診斷相關(guān)的內(nèi)容基本沒有參考價值。

可以設(shè)想一下，我可以憑借多年的臨床經(jīng)驗把病人無用的信息過濾掉，但如果遇到一個剛上臨床沒多久的小醫(yī)生，遇到這樣的病人很難不被其帶偏，很有可能就順著病人的思路走歪了。

所以我建議大家在看病的時候還是需要按照醫(yī)生的示意來一步步完成看診的過程，盡量問什么回答什么，不要過多地添加自己的診斷。我這里說是診斷結(jié)論，而不是與疾病相關(guān)的癥狀，癥狀可以盡量說的詳細(xì)，比如頭痛的病人盡量把頭痛發(fā)作的誘因，頭痛的部位，疼痛的性質(zhì)，持續(xù)的時間等只能自身感受到的，醫(yī)生無法從另外的途徑了解的自身癥狀客觀地告訴醫(yī)生。

《醫(yī)說就懂的中醫(yī)智慧》有聲版上線了

《我想問中醫(yī)——100個實用中醫(yī)小知識》

朱氏內(nèi)科非遺傳人又來總結(jié)啦！

中醫(yī)就診首先要聽從醫(yī)生的詢問，按照醫(yī)生的指示回答問題，如果有主觀的想法可以放到最后再和醫(yī)生溝通，千萬不要自己給自己下“中醫(yī)診斷”，這樣對看病是非常不利的。

有句俗話叫“燈下黑”，人往往對別人的優(yōu)缺點了如指掌，但對自己的短處不能客觀地判斷，所以在描述自己病情的時候盡量不要帶入太多的主觀判斷，因此這樣既不能幫助醫(yī)生正確診斷，也不能讓你自己快速恢復(fù)健康。

病人應(yīng)該把所有的理化檢查報告給到醫(yī)生，然后平靜地回答醫(yī)生的問題，再根據(jù)具體情況和醫(yī)生做有效的溝通，而盡量不要一見面就劈頭蓋臉地把自己認(rèn)為正確的中醫(yī)診斷一股腦地拋給醫(yī)生，這樣才能讓中醫(yī)醫(yī)生做到最有效的診治。