未及時寫病歷被罰3萬元！病歷書寫6個常見問題（附錯誤清單）

病歷是具有法律效力的醫療文書，是醫療糾紛中最重要的證據，也是醫保檢查重點。

醫生在書寫病歷時容易出現問題，今天我們結合對應的處罰案例一起看看：病歷書寫常見的6個問題。（文末領取病歷書寫常見錯誤清單）

未按規定時限完成病歷書寫

入院記錄、首次病程記錄、出院記錄等未在規定時限內書寫。

廣西某縣中醫醫院病歷書寫不及時案

違規事實：患者于2025年2月8日15:59入院，首次病程記錄于2025年2月9日0:55完成，超過入院后8小時內完成的時限要求

處罰依據：《病歷書寫基本規范》（衛醫政發〔2010〕11號）第二十二條第（一）項：

首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成

處罰結果：警告、罰款3萬元

關于病歷書寫時限，小管家整理了一份速查表格：

未按規定填寫病歷資料

未按規定填寫、保管病歷歷資料，或患者病歷資料丟失。

廣東東莞某醫院未按規定填寫保管病歷案

違規事實：某患者《電子腸鏡診療報告單》《電子胃鏡診療報告單》未填寫病理號、病理診斷、醫生建議、HP、科別等內容，并丟失患者的知情同意書等相關病歷資料

處罰依據：《病歷書寫基本規范》（衛醫政發〔2010〕11號）第三條：

病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范

處罰結果：罰款1.5萬元

病歷代簽/冒名簽名

醫師、護士在病歷中代簽其他醫生、護士名字，違反病歷書寫實名制要求。

南昌康寧醫院病歷代簽案

違規事實：醫師、護士在住院患者病歷中代簽其他醫生、護士名字

處罰依據：《病歷書寫基本規范》（衛醫政發〔2010〕11號）第八條第一款：

病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名

處罰結果：警告、罰款3萬元

手術記錄書寫不規范

手術記錄無主刀醫師簽名，或術后首次病程記錄非手術者書寫。

山東大學德州醫院手術記錄違規案

違規事實：患者接受腦血管造影+顱內動脈取栓手術，手術醫師為魯某，但術后首次病程記錄中醫師簽名為張某，參加手術的醫師魯某未在術后書寫首次病程記錄并簽字

處罰依據：《病歷書寫基本規范》（衛醫政發〔2010〕11號）第二十二條第（十一）項：

手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名

處罰結果：罰款1萬元

門診病歷書寫不規范

門診病歷體格檢查與輔助檢查空項、無主訴、未體現治療建議。

上海市某衛生服務中心未書寫病歷案

違規事實：患者任某英掛號就診，施某平接診后未及時書寫門診病歷記錄；在患者離開醫院后至現場檢查前，亦未采取相應的補救措施

處罰依據：《病歷書寫基本規范》（衛醫政發〔2010〕11號）第十三條：

門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等

處罰結果：警告、罰款1萬元

診斷填寫錯誤

醫生在填寫診斷時因為各種原因導致填寫錯誤。

飛行檢查"高齡老人開展輔助生殖"案

違規事實：73歲老人本為開展"無痛胃腸鏡"，但醫生填寫診斷時僅輸入"無痛"二字，在下拉選項中誤選"無痛取卵"

處罰依據：《電子病歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發〔2017〕8號）第十二條：

醫療機構使用電子病歷系統進行病歷書寫，應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則

處罰結果：要求機構完善數據校驗機制

關于病歷書寫問題，小管家整理了病案首頁、病歷書寫常見錯誤清單及注意事項，有PDF版本和思維導圖版本，掃描文末二維碼可以領取。

看完上面的案例，病歷書寫要求真的很高：要客觀真實，要完整規范，要及時完成。

對于咱們醫生來說，每天接診已經很忙了，還要花大量時間寫病歷，真的太難了。

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