深度昏迷，自傷自害免責為由拒賠重疾險，君審在重慶法院成功獲賠

“自傷自害”是人身保險合同中常見的免責條款。然而，這一免責條款的適用有著嚴格的法律前提——保險公司必須提供充分證據證明被保險人存在主觀故意，否則不能以此為由拒賠。君審律所近期在重慶市代理的一起案件中，成功幫助一位深度昏迷患者的家屬推翻保險公司的拒賠決定，獲賠重大疾病保險金75萬元。

案件背景：深度昏迷后的拒賠爭議

2022年，重慶市民王女士（化名）為自己投保了一份重大疾病保險。2024年，王女士被家人發現意識不清、呼之不應，緊急送醫。經CT、腦電圖等檢查，確診為“深度昏迷”，格拉斯哥昏迷指數評分為5分（正常人為15分，8分以下即為昏迷）。醫生判斷，昏迷原因可能為藥物過量，但具體藥物成分不明。

入院后，王女士一直處于深度昏迷狀態，依賴呼吸機維持生命。后經全力搶救，雖保住生命，但遺留嚴重神經功能障礙。

出院后，王女士的家屬作為受益人，向保險公司申請理賠。然而，保險公司的回復讓他們難以接受：拒賠。理由是，根據保險合同“責任免除”條款的規定，“被保險人自傷、自虐、自殺、故意犯罪或拒捕”導致的重大疾病，保險人不承擔保險責任。保險公司認為，王女士的深度昏迷可能系自傷自害（藥物過量）所致，屬于免責范圍。

爭議焦點：深度昏迷是否系自傷自害所致？舉證責任如何分配？

本案的核心爭議在于：保險公司以“自傷自害”為由拒賠，是否提供了充分證據？當昏迷原因無法確定時，舉證責任應當如何分配？

保險公司的立場：保險公司主張，王女士昏迷可能系藥物過量所致，而藥物過量往往與自傷自害行為相關。雖然無法確定具體藥物成分，但根據醫學判斷，藥物過量導致的昏迷屬于免責范圍的可能性較大。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從舉證責任分配的角度，對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥：

1. 舉證責任的正確分配：我們向法庭指出，根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第二十五條規定，被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定，當事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應比例予以支持。

更重要的是，根據“誰主張、誰舉證”的原則，保險公司主張免責條款適用，應當對免責事由的存在承擔舉證責任。保險公司僅憑“可能”的推測，未提供任何證據證明王女士存在自傷自害的主觀故意或客觀行為，其拒賠理由不能成立。

1. 近因原則的適用：根據保險法上的“近因原則”，應當確定對損失發生具有支配力和決定性作用的原因。本案中，導致深度昏迷的近因是藥物過量，但藥物過量本身不等于自傷自害。藥物過量可能是意外（如誤服、用藥錯誤）、可能是他人行為，也可能是自傷自害。在多種可能性并存的情況下，保險公司僅憑推測指向最不利的解釋，不符合近因原則的要求。
2. 不利解釋原則的適用：根據《保險法》第三十條，對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。當昏迷原因存在多種可能性時，應當作出有利于被保險人的解釋。
3. 因果關系不明的處理規則：我們援引了《保險法司法解釋三》第二十五條及內蒙古克什克騰旗法院的類似判例，指出在死亡或昏迷原因無法確定的情況下，法院可以按照相應比例支持賠付。本案中，家屬已及時報案、提交完整醫療記錄，盡到了初步證明義務；而保險公司僅憑推測拒賠，未完成舉證責任。

法院審理與判決

重慶市某區人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，根據《保險法司法解釋三》第二十五條的規定，在被保險人的損失系由承保事故或非承保事故、免責事由造成難以確定的情況下，人民法院可以按照相應比例予以支持。

其次，保險公司主張王女士的深度昏迷屬于“自傷自害”免責情形，但未能提供任何證據證明王女士存在自傷自害的主觀故意或客觀行為。僅憑“藥物過量”這一事實，不足以推斷出自傷自害的結論。

最后，根據近因原則，應當確定對損失發生具有支配力和決定性作用的原因。本案中，即使存在藥物過量的事實，也不能直接等同于自傷自害，藥物過量也可能是意外事件。

綜合考慮本案證據，結合王女士生前無精神疾病史、無自殺傾向等事實，法院酌定由保險公司承擔100%的賠付責任，判決保險公司向王女士家屬支付重大疾病保險金75萬元。