3月5日，全國政協(xié)委員、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)朱同玉指出：醫(yī)務(wù)人員薪酬絕對(duì)不能與創(chuàng)收掛鉤。這一觀點(diǎn)提出后，醫(yī)務(wù)人員薪酬問題迅速成為全網(wǎng)熱議話題。

禁止醫(yī)生薪酬與科室、醫(yī)院收入掛鉤，這一要求在國家層面被提出多年，也一直是長(zhǎng)年公眾高度關(guān)心的話題。去年兩會(huì)期間，全國人大代表宋兆普就曾指出，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)將經(jīng)濟(jì)利益放在首位，將科室獎(jiǎng)金、職工晉升、職稱評(píng)定與創(chuàng)收掛鉤。

朱同玉指出，一旦與創(chuàng)收掛鉤，可能會(huì)造成醫(yī)療行為的扭曲，比如過度醫(yī)療等，損害患者利益。

我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直以公益性為導(dǎo)向，醫(yī)生薪酬與創(chuàng)收掛鉤后既容易滋生灰色地帶，同時(shí)也成為醫(yī)患矛盾的主要爆發(fā)點(diǎn)之一。今年2月，蘭州某公立醫(yī)院醫(yī)生因完不成2.5萬元?jiǎng)?chuàng)收指標(biāo)而被待崗的新聞引發(fā)公眾關(guān)注。雖然最后當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委調(diào)查后消息被證偽，但也同樣證明公眾對(duì)醫(yī)生收入與業(yè)務(wù)掛鉤后的深層擔(dān)憂。

醫(yī)院回歸公益性本質(zhì)

去年，發(fā)生在湖北黃石一家醫(yī)院的過度醫(yī)療問題引發(fā)了很高關(guān)注。據(jù)披露，這家醫(yī)院125份抽查病例中，49.5%存在對(duì)“未達(dá)到手術(shù)指征”“無手術(shù)適應(yīng)癥”“有手術(shù)禁忌癥”的患者實(shí)施手術(shù)的過度醫(yī)療行為；就診患者的手術(shù)率超過90%，遠(yuǎn)超過當(dāng)?shù)?0%平均水平。

這么嚴(yán)重的過度醫(yī)療，就是醫(yī)務(wù)人員和創(chuàng)收相掛鉤的結(jié)果。據(jù)涉案醫(yī)生披露，醫(yī)院有創(chuàng)收考核指標(biāo)，將科室利潤(rùn)與醫(yī)護(hù)人員收入掛鉤。面對(duì)考核壓力，許多醫(yī)生只好對(duì)患者進(jìn)行過度醫(yī)療。

早在2013年，原國家衛(wèi)計(jì)委就已經(jīng)嚴(yán)禁向科室或個(gè)人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，嚴(yán)禁將醫(yī)療衛(wèi)生人員獎(jiǎng)金、工資等收入與藥品、醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。這些年來，國家衛(wèi)健、醫(yī)保部門三令五申，杜絕醫(yī)生收入與科室業(yè)績(jī)掛鉤，同步推行了藥品零加成等政策，結(jié)束了以前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的時(shí)代。

但有個(gè)關(guān)鍵問題其實(shí)一直沒有徹底解決好：醫(yī)院業(yè)績(jī)不和醫(yī)生收入掛鉤，醫(yī)生沒有動(dòng)力怎么辦？

各地出現(xiàn)的過度醫(yī)療現(xiàn)象，本質(zhì)上還是醫(yī)院業(yè)績(jī)和醫(yī)生收入掛鉤的一種表現(xiàn)。過度醫(yī)療行為往往難以界定且非常隱蔽，僅靠監(jiān)管端發(fā)力很難根治。醫(yī)生薪酬體系怎么定比較好，一直就沒有明確的答案。

朱同玉認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)主張醫(yī)務(wù)人員優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得、高技術(shù)高得。醫(yī)務(wù)人員是綜合性薪酬體系，而不是與創(chuàng)收相結(jié)合。例如急診是賠錢的地方，但是急診醫(yī)生的付出應(yīng)該被認(rèn)可。“在我們醫(yī)院，急診醫(yī)生的的綜合性收入是高于我們醫(yī)院平均數(shù)的。”

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林向健識(shí)局表示，醫(yī)務(wù)人員薪酬的考核指標(biāo)應(yīng)轉(zhuǎn)向價(jià)值醫(yī)療。醫(yī)生收入不與開單量掛鉤，應(yīng)當(dāng)與崗位職責(zé)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、患者滿意度、科研教學(xué)成本控制等一系列反映醫(yī)療質(zhì)量和效率的工分緊密掛鉤。同時(shí)要優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)，既在固定工資上給醫(yī)務(wù)人員安全感，例如提升到60%，也要保留一部分績(jī)效工資作為激勵(lì)。

醫(yī)務(wù)人員薪酬改革，路在何方？

福建三明建立的醫(yī)生薪酬體系，一度被認(rèn)為會(huì)向全國推廣。

2015年起，三明市逐步實(shí)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“全員目標(biāo)年薪制、年薪計(jì)算工分制”。“主任醫(yī)師30萬元、副主任25萬元、主治醫(yī)師20萬元、住院醫(yī)師15萬元”的基本年薪標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)療圈廣為人知。績(jī)效年薪則按照醫(yī)療服務(wù)收入、醫(yī)保基金相關(guān)結(jié)余之和的10%提取。

結(jié)果讓外界艷羨。數(shù)據(jù)顯示，2011年至2022年，三明市公立醫(yī)院工資總額由3.82億元增長(zhǎng)至20.44億元，其中，醫(yī)師的平均年薪由5.65萬元增長(zhǎng)至20.11萬元。多名醫(yī)改專家都在采訪中表示，三明年薪制的改革對(duì)醫(yī)務(wù)人員過度診療的現(xiàn)象有了很大的遏制。

醫(yī)改專家徐毓才指出，三明醫(yī)改中，醫(yī)保支付按縣域、人頭、年度打包給醫(yī)共體的牽頭總醫(yī)院，實(shí)行結(jié)余歸己、超支不補(bǔ)的制度，醫(yī)院自己負(fù)責(zé)預(yù)算收支的控制，這樣就能積極主動(dòng)地去做好預(yù)防，醫(yī)生不是去增加病人創(chuàng)收為目標(biāo)，從而促進(jìn)了合理診療。

三明醫(yī)改的“年薪制”構(gòu)想正在全國推行。2025年，上海市衛(wèi)健委等八部門印發(fā)《2025年上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點(diǎn)》。其中就提到研究探索公立醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門負(fù)責(zé)人年薪制，深化薪酬分配制度改革。

健識(shí)局注意到，江蘇、福建、河北、廣東等地都曾發(fā)文研究年薪制。金春林指出：目前來看我們正在接近全員年薪制的目標(biāo)，但路徑可能會(huì)越來越多元。

涉及到錢的事情，難度都是最大的。金春林指出，三明模式有強(qiáng)大的財(cái)政兜底。現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)環(huán)境下許多地方面臨資金的困境。醫(yī)院的經(jīng)營狀況一旦虧損就會(huì)導(dǎo)致年薪制很難實(shí)施。而近一兩年，全國范圍內(nèi)不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)遭遇停診、倒閉的困境，其中還包括了公立醫(yī)院。員工欠薪討債、醫(yī)院入不敷出的新聞屢屢成為公眾熱議的話題。

徐毓才也向健識(shí)局指出，薪酬制度改革涉及政府制度支持、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等多方面，需要政府能夠在醫(yī)務(wù)人員的基本工資上體現(xiàn)其公益性的保障，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。制定方案上，可以學(xué)習(xí)三明，實(shí)行全員年薪制，也可以根據(jù)單位實(shí)際確定方案。

薪酬制度改革，涉及千千萬萬義務(wù)人員的既得利益和內(nèi)部的公平性。金春林向健識(shí)局指出，不同科室之間的勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)差異很多，如何進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得？每家醫(yī)院需求的醫(yī)生崗位也存在差異，這些都是薪酬改革需要逾越的難關(guān)。探索之路道阻且長(zhǎng)。

撰稿丨楊曦霞

編輯丨江蕓 賈亭

運(yùn)營｜廿十三

插圖｜視覺中國

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